Расписка
Документы принял _________________ _____________________
(дата) (подпись)
Предупрежден(а) об обязанности предоставления в течение 10 дней
сведений о реализации права на получение ЕДВ или иной меры социальной
поддержки по оплате проезда из федерального бюджета или из областного
бюджета по иным основаниям; выезда на постоянное место жительства за
пределы Самарской области; превышения размера пенсии над 1,5-кратной
величиной прожиточного минимума пенсионера, установленного Правительством
Самарской области; осуществлении пенсионером трудовой и (или) иных видов
деятельности; превышении дохода над 1,5-кратной величиной прожиточного
минимума в расчете на душу населения, установленного Правительством
Самарской области; в случае назначения пенсии; о других факторах, влияющих
на право получения выплаты.
Также мне известно, что излишне выплаченная сумма ЕДВ вследствие
предоставления документов, содержащих заведомо недостоверные сведения, или
несвоевременного предоставления сведений, влияющих на право получения ЕДВ,
подлежит возврату в областной бюджет в месячный срок со дня получения
гражданином письменного требования уполномоченного органа о возврате сумм
ЕДВ. ______________________________________________________________________
(дата) (подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя)