Об утверждении Порядка межведомственного взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и центров социальной защиты населения в рамках создания и функционирования системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста и инвалидами на территории Волгоградской области, включая организацию их медико-социального сопровождения (с изменениями на 25 декабря 2020 года)

Медицинская организация, оформившая направление: __________________________

___________________________________________________________________________

Дата составления информации: ______________________________________________

Ф.И.О. пациента: __________________________________________________________

Дата рождения: __________________, возраст _____________ лет

СНИЛС: ____________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства/пребывания:

___________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон пациента: ______________________________________________

Контактные данные родственников пациента: _________________________________

___________________________________________________________________________

Наличие инвалидности:

1 группа __________________________________________________________________

2 группа __________________________________________________________________

3 группа __________________________________________________________________