Директору КУВО "УСЗН
____________________________________________"
(городского округа город Нововоронеж,
Борисоглебского городского округа,
района г. Воронежа и Воронежской области)
_____________________________________________
(Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")
Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами регионального материнского капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
(если изменяли фамилию, имя или отчество, в скобках указать)
___________________________________________________________________________
1. Статус
___________________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения
___________________________________________________________________________
3. Документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального
(персонифицированного) учета (при наличии)
___________________________________________________________________________
4. Серия и номер сертификата
___________________________________________________________________________
5. Сертификат выдан
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
6. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
7. Адрес места жительства
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)
8. Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения)
___________________________________________________________________________