(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 05.07.2024 N 031-06-446/24)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ МЕРЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН В ВИДЕ КОМПЕНСАЦИИ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ ПОДПИСКИ
НА ПЕРИОДИЧЕСКИЕ ПЕЧАТНЫЕ ИЗДАНИЯ"
Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
Заявление Я, _____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его представителя) проживающий(ая) по адресу _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (адрес места жительства гражданина или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся(аяся) (нужное отметить): гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки на периодические печатные издания; представителем гражданина: _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина) проживающего(ей) по адресу _________________________________________________________________________, (адрес места жительства заявителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) действующий(ая) на основании _________________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина) контактный телефон _________________________. В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510823/8 "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания" прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации произведенных расходов на оплату подписки на периодические печатные издания _____________________________________________ _________________________________________________________________________, (указать наименование (название) периодического печатного издания) на ___________ полугодие 20____ года в размере _______________________________. | |
(указать размер, но не более 500 рублей) | |
Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания, прошу (нужное отметить): вручить мне лично при обращении в департамент; направить мне по почтовому адресу _______________________________________ _________________________________________________________________________; (указать почтовый адрес) направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://www.gosuslugi.ru/); передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска; передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг". Приложения: копия документа, удостоверяющего личность гражданина; копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина); копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина); копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны (для инвалида Великой Отечественной войны); копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (для ветерана Великой Отечественной войны); копия удостоверения ветерана боевых действий (для ветерана боевых действий); копия удостоверения инвалида о праве на льготы (для инвалида боевых действий); копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда); копия трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации) (для неработающего пенсионера); справка с места работы (для работника муниципального учреждения города Иркутска); копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату подписки на периодические печатные издания, содержащие муниципальные правовые акты города Иркутска, информацию о политических, социальных и культурных событиях в Иркутской области и городе Иркутске, в том числе специальные печатные издания для инвалидов __________________________________________________________________________; (указать документы, подтверждающие произведенные расходы) справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя. Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя: документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа; свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске); копия пенсионного удостоверения или справки, выданной территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (для неработающего пенсионера); копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности (для инвалида I, II групп). | |
Дата ___________________ | Подпись ___________________ |
Заместитель мэра - председатель комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
В.В.БАРЫШНИКОВ
Начальник департамента здравоохранения и
социальной помощи населению комитета
по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Н.В.ТАРАБАН