Начальнику департамента здравоохранения и социальной помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, _____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина или его представителя)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(адрес места жительства гражданина или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(аяся) (нужное отметить):

гражданином, имеющим право на компенсацию расходов на оплату подписки на периодические печатные издания;

представителем гражданина:

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина)

проживающего(ей) по адресу

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства заявителя)

основной документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность гражданина, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании

_________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина)

контактный телефон _________________________.

В соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510823/8 "О дополнительной мере социальной поддержки отдельных категорий граждан в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания" прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде компенсации произведенных расходов на оплату подписки на периодические печатные издания _____________________________________________

_________________________________________________________________________,

(указать наименование (название) периодического печатного издания)

на ___________ полугодие 20____ года в размере _______________________________.

(указать размер, но не более 500 рублей)

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде компенсации расходов на оплату подписки на периодические печатные издания, прошу (нужное отметить):

вручить мне лично при обращении в департамент;

направить мне по почтовому адресу _______________________________________

_________________________________________________________________________;

(указать почтовый адрес)

направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет": https://www.gosuslugi.ru/);

передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска;

передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1.1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Приложения:

копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

копия документа, удостоверяющего личность представителя гражданина (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

копия документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (в случае, когда заявление о предоставлении муниципальной услуги и прилагаемые документы подаются представителем гражданина);

копия удостоверения инвалида Великой Отечественной войны (для инвалида Великой Отечественной войны);

копия удостоверения ветерана Великой Отечественной войны (для ветерана Великой Отечественной войны);

копия удостоверения ветерана боевых действий (для ветерана боевых действий);

копия удостоверения инвалида о праве на льготы (для инвалида боевых действий);

копия удостоверения "Ветеран труда" (для ветерана труда);

копия трудовой книжки и (или) сведений о трудовой деятельности (статья 66.1 Трудового кодекса Российской Федерации) (для неработающего пенсионера);

справка с места работы (для работника муниципального учреждения города Иркутска);

копии документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату подписки на периодические печатные издания, содержащие муниципальные правовые акты города Иркутска, информацию о политических, социальных и культурных событиях в Иркутской области и городе Иркутске, в том числе специальные печатные издания для инвалидов

__________________________________________________________________________;

(указать документы, подтверждающие произведенные расходы)

справка банка или иной кредитной организации о реквизитах лицевого счета заявителя.

Документы, представляемые по собственной инициативе заявителя:

документ, подтверждающий регистрацию в системе индивидуального (персонифицированного) учета, в том числе в форме электронного документа;

свидетельство о регистрации по месту пребывания (в случае отсутствия в паспорте гражданина отметки о регистрации по месту жительства в городе Иркутске);

копия пенсионного удостоверения или справки, выданной территориальным органом Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации (для неработающего пенсионера);

копия справки федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности (для инвалида I, II групп).

Дата ___________________

Подпись ___________________".