Об утверждении формы заявления для предоставления мер социальной поддержки отдельным категориям граждан и внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты департамента социальной защиты Воронежской области (с изменениями на 22 мая 2023 года)
Утверждена
приказом
департамента социальной защиты
Воронежской области
от 05.07.2019 N 36/н
(в ред. приказа ДСЗ Воронежской области от 22.05.2023 N 26/н)
Форма заявления
о предоставлении мер социальной поддержки, установленных
действующим законодательством для ветеранов труда и лиц,
приравненных к ним, из числа ветеранов военной службы,
и членов семьи военнослужащего, погибшего в период
прохождения военной службы в мирное время, а также членов
семьи отдельных категорий граждан, погибших (умерших)
при исполнении служебных обязанностей в ходе специальной
военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной
Республики, Луганской Народной Республики,
Запорожской области, Херсонской области
Директору казенного учреждения Воронежской области "Управление социальной защиты населения" | |||||||||
________________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, района г. Воронежа и Воронежской области) ________________________________________________ (Ф.И.О. директора) | |||||||||
заявление | |||||||||
Данные о гражданине | Ф.И.О. заявителя _______________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства ___________________________ Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _______________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ | ||||||||
Данные законного представителя или уполномоченного представителя | Ф.И.О. ________________________________________________________ Адрес регистрации по месту жительства ___________________________ Адрес регистрации по месту пребывания __________________________ Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _______________________ Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя ________ ______________________________________________________________ | ||||||||
N п/п | Льготная категория заявителя | Удостоверение | Серия, номер, дата выдачи удостоверения | ||||||
Прошу назначить: В соответствии со статьей 24 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" ветеранам труда и лицам, приравненным к ним, из числа ветеранов военной службы: | |||||||||
| |||||||||
| |||||||||
В соответствии со статьей 37 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" членам семьи военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы в мирное время, а также членов семьи отдельных категорий граждан, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области:
| |||||||||
Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________ | |||||||||
Средства на выплату денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) прошу перечислять через: 1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________________ _________________________________________________________________________. (указать полное наименование почтового отделения) 2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации __________________________________________________________________________ (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета) В настоящее время ежемесячную денежную выплату по иному основанию, в ином органе (организации) _________________________________________________________________________. (указать, получает ли ежемесячную денежную выплату, от какого органа (организации), с какого времени прекращена выплата) В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть), обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления. В случае переплаты денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Для назначения денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) мною представлены: | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | ||||||
1. | |||||||||
2. | |||||||||
3. | |||||||||
4. | |||||||||
5. | |||||||||
6. | |||||||||
7. | |||||||||
8. | |||||||||
и т.д. | |||||||||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | ||||||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста, принявшего заявление и документы | ||||||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "___" ___________ 20___ года. | |||||||||
Регистрационный номер заявления N ____________________________________ | |||||||||
------------------------------------------------------------------ (линия отреза) | |||||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется КУВО "УСЗН" района или АУ "МФЦ" и выдается на руки заявителю) | |||||||||
Заявление и документы гр. | _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||||
приняты в КУВО "УСЗН" | ________________________________________________. (наименование) | ||||||||
Дата приема заявления и необходимых документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы | |||||||