Директору казенного учреждения Воронежской области

"Управление социальной защиты населения"

________________________________________________

     (городского округа город Нововоронеж,

Борисоглебского городского округа,

района г. Воронежа и Воронежской области)

________________________________________________

     (Ф.И.О. директора)

заявление

Данные о гражданине

Ф.И.О. заявителя _______________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

Адрес регистрации по месту пребывания ___________________________

Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _______________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Данные законного представителя или уполномоченного представителя

Ф.И.О. ________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства ___________________________

Адрес регистрации по месту пребывания __________________________

Телефон: (служебный/домашний/мобильный) _______________________

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ____

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или уполномоченного представителя ________

______________________________________________________________

N п/п

Льготная категория заявителя

Удостоверение

Серия, номер, дата выдачи удостоверения

Прошу назначить:

В соответствии со статьей 24 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" ветеранам труда и лицам, приравненным к ним, из числа ветеранов военной службы:

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

ежемесячную денежную выплату

В соответствии со статьей 37 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области" членам семьи военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы в мирное время, а также членов семьи отдельных категорий граждан, погибших (умерших) при исполнении служебных обязанностей в ходе специальной военной операции на территориях Украины, Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области, Херсонской области:

денежную компенсацию расходов на оплату жилого помещения и (или) коммунальных услуг

денежную компенсацию стоимости услуг связи

ежемесячную денежную выплату за проезд в пассажирском транспорте городского сообщения

доплату к пенсии по случаю потери кормильца

Уведомление о принятом решении прошу направить ____________________________

Средства на выплату денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) прошу перечислять через:

1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________________

_________________________________________________________________________.

(указать полное наименование почтового отделения)

2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации __________________________________________________________________________

(указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер лицевого счета)

В настоящее время ежемесячную денежную выплату по иному основанию, в ином органе (организации)

_________________________________________________________________________.

     (указать, получает ли ежемесячную денежную выплату, от какого органа (организации), с какого времени прекращена выплата)

В случае наступления обстоятельств, влекущих прекращение денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть), обязуюсь сообщить о наступлении указанных обстоятельств в течение 14 дней с момента их наступления.

В случае переплаты денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.

Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации.

Для назначения денежной компенсации, ежемесячной денежной выплаты, доплаты к пенсии по случаю потери кормильца (нужное подчеркнуть) мною представлены:

N

п/п

Наименование документа

Количество представленных экземпляров

Количество листов

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

и т.д.

Дата подачи заявления

Подпись заявителя

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства

Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста, принявшего заявление и документы

Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений и решений "___" ___________ 20___ года.

Регистрационный номер заявления N ____________________________________

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется КУВО "УСЗН" района или АУ "МФЦ" и выдается на руки заявителю)

Заявление и документы гр.

_________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

приняты в КУВО "УСЗН"

________________________________________________.

(наименование)

Дата приема заявления и необходимых документов

Регистрационный номер заявления

Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы