___________________________________________________________________________
(наименование пункта приема заявления)
Регистрационный номер ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ НОМЕРА
БАНКОВСКОЙ КАРТЫ В КАЧЕСТВЕ ЛЬГОТНОГО ПРОЕЗДНОГО
СМАРТ-БИЛЕТА
Я _____________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения _______________ Паспорт: серия ______ N ______, выдан _______
___________________________________________________________________________
(когда и кем)
СНИЛС ___________________________
зарегистрирован по адресу _________________________________________________
___________________________________________________________________________
телефон ___________________________
Прошу зарегистрировать банковскую карту в качестве льготного проездного
смарт-билета:
┌══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══…
┌══┬══‰ ┌══┬══‰
Срок │ │ │/│ │ │ действия:
└══┴══… └══┴══…
Документ, подтверждающий право на предоставление мер социальной
поддержки:
___________________________________________________________________________
Заявитель: Специалист:
"____" ________________ 20___ г. "____" ________________ 20___ г.