Заявление-согласие
на обработку персональных данных
(заполняется собственноручно)
Я, _______________________________________________________, проживающий
по адресу _________________________________________________________________
____________________, паспорт серии ____, N _________, выданный ___________
_____________________ "___" _________ года, в соответствии с Федеральным
___________________________________________________________________________
__________________ расположенному по адресу: г. Чита, ул.
_________________, на обработку моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, год, месяц, дата рождения, паспортные данные, СНИЛС, адрес, в
целях организации льготного проезда.
Перечень действий, которые совершаются с персональными данными: сбор,
запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,
предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,
использование, уничтожение персональных данных.
Способ обработки: неавтоматизированная, смешанная, автоматизированная
обработка персональных данных.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до
достижения целей обработки.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего
письменного заявления.
"__" _______ 20__ г. ______________ _________________________
Расписка о приеме документов получена лично. Подпись _________ Дата _______