(в ред. Постановления администрации г. Иркутска от 26.12.2023 N 031-06-960/23)
ФОРМА
заявления о предоставлении единовременной социальной выплаты
Начальнику управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска ________________________________ ________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
Заявление Я, ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя) проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, (адрес места жительства спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) являющийся(-аяся) (нужное отметить): спортсменом (тренером-преподавателем); представителем спортсмена (тренера-преподавателя): _________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера - преподавателя)) проживающего(-ей) по адресу: ________________________________________________ _________________________________________________________________________, (адрес места жительства спортсмена (тренера преподавателя)) основной документ, удостоверяющий личность _________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера-преподавателя), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе) действующий(-ая) на основании ______________________________________________ __________________________________________________________________________, (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя спортсмена (тренера - преподавателя)) прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты, предусмотренную решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров-преподавателей, включенных в списки спортивных сборных команд, добившихся высоких спортивных результатов" (далее - ЕСВ), в связи с достижением следующих высоких спортивных результатов: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (указать высокий спортивный результат) Реквизиты лицевого счета спортсмена (тренера-преподавателя), открытого в учреждении банка или иной кредитной организации: __________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________. (номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка получателя, ИНН банка получателя) Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления ЕСВ, прошу (нужное отметить): направлять по почтовому адресу __________________________________________; | |
(указать почтовый адрес полностью) | |
вручить лично при обращении в отдел по физической культуре и спорту управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска; выдать через Единое окно; направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью. Приложения: 1. _________________________________________________________________. 2. _________________________________________________________________. 3. _________________________________________________________________. ..... | |
"___"_________ 20___ г. | |
Контактный телефон: +7 (_____) ____________ | |
______________________________ (подпись) | ______________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) |
Заместитель мэра - председатель комитета по социальной
политике и культуре администрации города Иркутска
В.В.БАРЫШНИКОВ
Начальник управления по физической культуре и спорту
комитета по социальной политике и культуре
администрации города Иркутска
Д.А.ЭВЕРТ