Начальнику управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

________________________________

________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Заявление

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя)

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся(-аяся) (нужное отметить):

спортсменом (тренером-преподавателем);

представителем спортсмена (тренера-преподавателя):

_________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество спортсмена (тренера - преподавателя))

проживающего(-ей) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства спортсмена (тренера преподавателя))

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера-преподавателя), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(-ая) на основании ______________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя спортсмена (тренера - преподавателя))

прошу предоставить мне (гражданину, чьи интересы я представляю) (нужное подчеркнуть) дополнительную меру социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты, предусмотренную решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров-преподавателей, включенных в списки спортивных сборных команд, добившихся высоких спортивных результатов" (далее - ЕСВ), в связи с достижением следующих высоких спортивных результатов:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(указать высокий спортивный результат)

Реквизиты лицевого счета спортсмена (тренера-преподавателя), открытого в учреждении банка или иной кредитной организации: __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

(номер счета, банк получателя, корреспондентский счет, БИК банка получателя, ИНН банка получателя)

Информацию и (или) документы, необходимые для предоставления ЕСВ, прошу (нужное отметить):

направлять по почтовому адресу __________________________________________;

(указать почтовый адрес полностью)

вручить лично при обращении в отдел по физической культуре и спорту управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска;

выдать через Единое окно;

направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью.

Приложения:

1. _________________________________________________________________.

2. _________________________________________________________________.

3. _________________________________________________________________.

.....

"___"_________ 20___ г.

Контактный телефон: +7 (_____) ____________

______________________________

(подпись)

______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))".

Начальнику управления по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя)

проживающий(-ая) по адресу: ________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(адрес места жительства спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________________

_________________________________________________________________________,

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность спортсмена (тренера-преподавателя) или его представителя, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю, что даю согласие управлению по физической культуре, спорту и молодежной политике комитета по социальной политике и культуре администрации города Иркутска, находящемуся по адресу: 664003, Россия, город Иркутск, ул. Горького, 40, на обработку в целях предоставления в соответствии с решением Думы города Иркутска от 3 декабря 2018 года N 006-20-510819/8 "О дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты отдельных категорий спортсменов, тренеров-преподавателей, включенных в списки спортивных сборных команд, добившихся высоких спортивных результатов" дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной социальной выплаты следующих персональных данных:

1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

2) адрес места жительства;

3) сведения документа, удостоверяющего личность:

_________________________________________________________________________;

(указать иные сведения при необходимости)

то есть на совершение с указанными персональными данными действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, передачу в государственную информационную систему "Единая централизованная цифровая платформа в социальной сфере", а также __________________________________________________________________________

(указать иные действия при необходимости)

__________________________________________________________________________.

Настоящее согласие действует со дня его подписания и до дня его отзыва в письменной форме.

Подтверждаю, что мои права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

____________

(подпись)

"___" ________ 20 __ г.".