Действующий

Об утверждении Порядков предоставления грантов "Агростартап" и субсидий сельскохозяйственным потребительским кооперативам, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации и средства республиканского бюджета Республики Хакасия (с изменениями на 21 марта 2024 года)



Приложение 2
к Порядку предоставления грантов
"Агростартап", источником финансового
обеспечения которых являются средства
федерального бюджета на создание системы
поддержки фермеров и развитие сельской
кооперации и средства республиканского
бюджета Республики Хакасия


(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 30.04.2021 N 222)




     (Форма)


ИНФОРМАЦИЯ

об участнике отбора



_______________________________________________________

(категория участника отбора)

_______________________________________________________

(наименование крестьянского (фермерского) хозяйства

юридического лица, Ф.И.О. главы крестьянского

(фермерского) хозяйства, индивидуального

предпринимателя, гражданина Российской Федерации)

N

п/п

Наименование

Данные об участнике отбора

1

2

3

1

Основной государственный регистрационный номер, дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя <1>;

указание о преобразовании из личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ) (в случае преобразования) <1>

ОГРН ___________________________

"___" ____________ 20___ г.

ОГРНИП ________________________

"___" ____________ 20__ г.

___________________________ из ЛПХ

     (преобразовано, не преобразовано)

2

Гражданство главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя

3

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4

Количество постоянных рабочих мест (на дату подачи заявки) <1>

5

Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации, за исключением сельскохозяйственного (при наличии)

1. ______________________________

(наименование учебного заведения)

_______________________________

(уровень образования)

_______________________________

(специальность)

_______________________________

(квалификация)

_______________________________

(наименование, серия, дата, номер документа об образовании)

2...

6

Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации сельскохозяйственного профиля (среднее профессиональное/высшее или дополнительное профессиональное (профессиональная переподготовка) (при наличии)

1. ______________________________

(наименование учебного заведения)

_______________________________

(уровень образования)

_______________________________

(специальность)

_______________________________

(квалификация)

________________________________

(наименование, серия, дата, номер документа об образовании)

2...

7

Трудовой стаж главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации по сельскохозяйственной специальности (при наличии) (в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности)

1. ______________________________

(период работы)

________________________________

(место работы)

________________________________

(должность)

2...

8

Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства, созданного в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве", индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации)

________________________________

(район, населенный пункт)

________________________________

(улица)

________________________________

(номер дома, квартира)

9

Место нахождения хозяйства

1. _______________________________

(кадастровый номер земельного участка)

_________________________________

(категория)

________________________________

(адрес)

________________________________

(площадь)

________________________________

(вид права)

2...

10

Члены крестьянского (фермерского) хозяйства <2>: количество;

Ф.И.О. членов (с указанием степени родства) (при наличии)

________________________________

(цифрой, прописью)

1. ______________________________

(фамилия)

________________________________

(имя)

________________________________

(отчество)

________________________________

(гражданство)

________________________________

(степень родства, нахождение в браке)

2....

11

Участник отбора ранее являлся (указать год получения)/не являлся получателем средств финансовой поддержки (за исключением социальных выплат и выплат на организацию начального этапа предпринимательской деятельности), субсидий, грантов


________________


<1> Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальными предпринимателями.


<2> Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами.


Достоверность представленных сведений подтверждаю.


С Порядком предоставления грантов "Агростартап", источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации и средства республиканского бюджета Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 23.05.2019 N 235, ознакомлен(а).


    _______________________________________________________________________

       (глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный

             предприниматель, гражданин Российской Федерации)


    ____________    _______________________________________________________

     (подпись)                               (Ф.И.О.)

    МП