(в ред. Постановления Правительства Республики Хакасия от 30.04.2021 N 222)
(Форма)
ИНФОРМАЦИЯ
об участнике отбора
_______________________________________________________
(категория участника отбора)
_______________________________________________________
(наименование крестьянского (фермерского) хозяйства
юридического лица, Ф.И.О. главы крестьянского
(фермерского) хозяйства, индивидуального
предпринимателя, гражданина Российской Федерации)
N п/п | Наименование | Данные об участнике отбора |
1 | 2 | 3 |
1 | Основной государственный регистрационный номер, дата регистрации крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя <1>; указание о преобразовании из личного подсобного хозяйства (далее - ЛПХ) (в случае преобразования) <1> | ОГРН ___________________________ "___" ____________ 20___ г. |
ОГРНИП ________________________ "___" ____________ 20__ г. | ||
___________________________ из ЛПХ (преобразовано, не преобразовано) | ||
2 | Гражданство главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя | |
3 | Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |
4 | Количество постоянных рабочих мест (на дату подачи заявки) <1> | |
5 | Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации, за исключением сельскохозяйственного (при наличии) | 1. ______________________________ (наименование учебного заведения) _______________________________ (уровень образования) _______________________________ (специальность) _______________________________ (квалификация) _______________________________ (наименование, серия, дата, номер документа об образовании) |
2... | ||
6 | Образование главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации сельскохозяйственного профиля (среднее профессиональное/высшее или дополнительное профессиональное (профессиональная переподготовка) (при наличии) | 1. ______________________________ (наименование учебного заведения) _______________________________ (уровень образования) _______________________________ (специальность) _______________________________ (квалификация) ________________________________ (наименование, серия, дата, номер документа об образовании) |
2... | ||
7 | Трудовой стаж главы крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации по сельскохозяйственной специальности (при наличии) (в соответствии с записями в трудовой книжке и (или) сведениями о трудовой деятельности) | 1. ______________________________ (период работы) ________________________________ (место работы) ________________________________ (должность) |
2... | ||
8 | Место жительства главы крестьянского (фермерского) хозяйства, созданного в соответствии с Федеральным законом от 11.06.2003 N 74-ФЗ "О крестьянском (фермерском) хозяйстве", индивидуального предпринимателя, гражданина Российской Федерации (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации) | ________________________________ (индекс, субъект Российской Федерации) ________________________________ (район, населенный пункт) ________________________________ (улица) ________________________________ (номер дома, квартира) |
9 | Место нахождения хозяйства | 1. _______________________________ (кадастровый номер земельного участка) _________________________________ (категория) ________________________________ (адрес) ________________________________ (площадь) ________________________________ (вид права) |
2... | ||
10 | Члены крестьянского (фермерского) хозяйства <2>: количество; Ф.И.О. членов (с указанием степени родства) (при наличии) | ________________________________ (цифрой, прописью) 1. ______________________________ (фамилия) ________________________________ (имя) ________________________________ (отчество) ________________________________ (гражданство) ________________________________ (степень родства, нахождение в браке) |
2.... | ||
11 | Участник отбора ранее являлся (указать год получения)/не являлся получателем средств финансовой поддержки (за исключением социальных выплат и выплат на организацию начального этапа предпринимательской деятельности), субсидий, грантов |
________________
<1> Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами и индивидуальными предпринимателями.
<2> Строка заполняется участниками отбора крестьянскими (фермерскими) хозяйствами.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
С Порядком предоставления грантов "Агростартап", источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета на создание системы поддержки фермеров и развитие сельской кооперации и средства республиканского бюджета Республики Хакасия, утвержденным постановлением Правительства Республики Хакасия от 23.05.2019 N 235, ознакомлен(а).
_______________________________________________________________________
(глава крестьянского (фермерского) хозяйства, индивидуальный
предприниматель, гражданин Российской Федерации)
____________ _______________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
МП