Регистрационный номер: ___________________ от _____________________
(заполняется
лицензирующим органом)
В Министерство здравоохранения
Республики Марий Эл
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Регистрационный N ____________ лицензии от "____"____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с <1>:
реорганизацией лицензиата - юридического лица в форме преобразования;
реорганизацией лицензиатов - юридических лиц в форме слияния;
изменением наименования лицензиата - юридического лица;
изменением адреса места нахождения лицензиата - юридического лица;
изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя;
изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя
N п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
1. | Полное наименование юридического лица Сокращенное наименование юридического лица (если имеется) Фирменное наименование (если имеется) | ||
2. | Организационно-правовая форма | ||
3. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
4. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего личность | ||
5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица или государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес ______________ | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес _____________ |
7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан _________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N ____________ Адрес ____________________________ | |
8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
9. | Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес _____________ | Выдан ___________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ________ N _________________ Адрес _____________ |
10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности | _______________________________________ (Орган, принявший решение) Реквизиты документа ______________________________ | |
11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц, связанных с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, слияния | Выдан _________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи ____________________________ Бланк: серия ____________________________ N _____________________________________ Адрес _________________________________ | |
12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | Дата __________________ Номер _________________ | |
13. | Адрес(а) мест осуществления медицинской деятельности | ||
14. | Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты | ||
15. | Форма получения переоформленной лицензии <2> | На бумажном носителе лично. На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. В форме электронного документа | |
________________
<1> Нужное указать.
<2> Нужное указать.