"Приложение N 2
к Перечню
документов,
представляемых лицом,
желающим осуществлять
уход и помощь
нетрудоспособному гражданину
в соответствии
с Законом
Республики Коми
"О некоторых вопросах,
связанных с уходом
и помощью гражданам
пожилого возраста
и инвалидам
на территории
Республики Коми"
Форма
В государственное бюджетное учреждение
Республики Коми "Центр по предоставлению
государственных услуг в сфере социальной
защиты населения _________________________"
(название города, района)
от гражданина (гражданки) _________________
___________________________________________
Ф.И.О. гражданина (гражданки)
Дата рождения _____________________________
Паспортные данные: N ______ серия _________
Дата выдачи ___________ кем выдан _________
___________________________________________
Пенсионное удостоверение __________________
Категория гражданина ______________________
Справка МСЭ (серия, номер, дата выдачи,
срок действия) ____________________________
Инвалидность ______________________________
Адрес проживания: _________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
лица, желающего получать уход и помощь
Прошу назначить мне лицо _____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина полностью)
___________________________________________________________________________
для осуществления за мной ухода и помощи в соответствии с Законом
Республики Коми от 06.07.2009 N 68-РЗ "О некоторых вопросах, связанных с