Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по установлению ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям граждан в Российской Федерации (с изменениями на 23 сентября 2020 года)

(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС

.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ (СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)

Фамилия, имя, отчество

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Серия, номер

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения

Представитель гражданина:

Фамилия, имя, отчество

(Фамилия, имя, отчество)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина

Дата выдачи

Серия и номер документа

Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина

Дата выдачи

Номер документа

Кем выдан

Прошу предоставить мне:

(нужное отметить)

набор социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (далее - Федеральный закон от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ) (полного набора социальных услуг)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами для медицинского применения по рецептам на лекарственные препараты, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей-инвалидов)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона

от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

и оплатить его (ее, их) за счет суммы (части суммы) ежемесячной денежной выплаты

(нужное отметить)

с 1 января 20

года

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", а также о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) с 1 января 20___ года в соответствии с данным заявлением.

Дата

Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр.

принято

Регистрационный номер заявления

Принял

Дата приема заявления

Подпись работника (расшифровка подписи)

________________

Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; N 48, ст.6165.