Форма свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом
лицевая сторона Свидетельства
RUS | СВИДЕТЕЛЬСТВО НА ПРАВО УПРАВЛЕНИЯ | |||||
ПОДВИЖНЫМ СОСТАВОМ | ||||||
6. Фотография | 1. _________________________________________________________ | |||||
владельца | Фамилия | |||||
2. _________________________________________________________ | ||||||
Имя, отчество (если имеется) | ||||||
3. _________________________________________________________ | ||||||
Дата и место рождения | ||||||
4a) _______________________ | 4b) ________________________ | |||||
Дата выдачи Свидетельства | Дата окончания срока действия Свидетельства | |||||
4c) ______________________________________________________ | ||||||
Наименование территориального органа Ространснадзора, выдавшего Свидетельство | ||||||
5. _________________________________________________________ | ||||||
Серия и номер Свидетельства | ||||||
8. _________________________________________________________ | ||||||
Адрес регистрации владельца по месту жительства | ||||||
7.________________ | ||||||
Подпись владельца | ||||||
оборотная сторона Свидетельства
9 | 10 | 11 | ||
Категории подвижного состава | Дата получения Свидетельства на управление | Дата окончания срока действия Свидетельства | ||
Мотор-вагонный подвижной состав | ||||
Специальный самоходный подвижной состав | ||||
Локомотив | ||||
12. | ||||
Информация о выданном дубликате |