Об утверждении Порядка выдачи свидетельства, подтверждающего право на управление курсирующими по железнодорожным путям локомотивом, мотор-вагонным подвижным составом и (или) специальным самоходным подвижным составом, приостановления действия и аннулирования указанного свидетельства, а также требований к его оформлению и Формы свидетельства (с изменениями на 29 марта 2023 года)

В территориальный орган Ространснадзора

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

место рождения

проживающего(ей)

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

серия

номер

выдан

(когда, кем)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (аннулировать) (ненужное зачеркнуть) Свидетельство в связи

с

К заявлению прилагаю

Прошу уведомить меня

(способ уведомления)

На обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных"

согласен

(подпись)

"____"_____________ 20___ г.

(подпись)

От заявителя приняты:

"____"_____________ 20___ г.

(подпись должностного лица территориального органа Ространснадзора)