Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 23 сентября 2020 года)
Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. | , | ||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | ||||||
принадлежность к гражданству | , | ||||||
(указывается гражданство) | |||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | |||||||
адрес места жительства | |||||||
, | |||||||
адрес места пребывания | |||||||
, | |||||||
адрес места фактического проживания | |||||||
, | |||||||
номер телефона | |||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||
________________
Если гражданин сообщил информацию об изменении персональных данных в заявлении, принятом для предоставления иной государственной услуги, или информация поступила из государственных или муниципальных органов в рамках межведомственного взаимодействия, территориальный орган ПФР использует последнюю поступившую информацию.
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть): | |||||||||||
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||||
, | |||||||||||
номер телефона | . | ||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия полномочий | |||||||||||
3. В соответствии с представленными документами прошу изменить (сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное):
данные документа, удостоверяющего личность; | ||
фамилию, имя, отчество (при наличии); | ||
дату рождения; | ||
адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (нужное подчеркнуть); | ||
фамилию, имя, отчество (при наличии) представителя гражданина; | ||
данные документа, удостоверяющего личность представителя гражданина; | ||
данные документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина; | ||
адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания представителя | ||
гражданина (нужное подчеркнуть); | ||
другие данные | ||
(указать, какие данные подлежат изменению) | ||
в связи с | ||
(указать причину внесения изменений) | ||
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;