Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 23 сентября 2020 года)
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ
1. | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||
(указывается гражданство) | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства на территории другого государства | ||||||||
, | ||||||||
(указывается на русском и иностранном языках) | ||||||||
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации): | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
номер телефона | , | |||||||
адрес электронной почты | ||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
, | ||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | ||||||||||
адрес места жительства | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места пребывания | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||||
, | ||||||||||
адрес места нахождения организации | ||||||||||
, | ||||||||||
номер телефона | . | |||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | ||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||||||||
Кем выдан | ||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | ||||||||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||||||||||||||
Кем выдан | ||||||||||||||||
Срок действия полномочий | ||||||||||||||||
3. Прошу доставлять пенсию (иную выплату): | пенсионеру; | представителю | ||||||||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате) | ||||||||||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) | ||||||||||||||||
через организацию почтовой связи: | ||||||||||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||||||||||
путем вручения на дому | ||||||||||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||||||||||
через кредитную организацию: | ||||||||||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | ||||||||||||||||
на счет | ||||||||||||||||
(указывается номер счета получателя) | ||||||||||||||||
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | ||||||||||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | ||||||||||||||||
путем вручения в кассе организации | ||||||||||||||||
путем вручения на дому | ||||||||||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | ||||||||||||||||
прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в территориальном органе ПФР по | ||||||||||||||||
новому месту жительства (пребывания, фактического проживания). | ||||||||||||||||
4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ. До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:
пенсионеру; | представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате) | ||||||||||
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное) | |||||||||||
через организацию почтовой связи: | |||||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | |||||||||||
путем вручения в кассе организации | |||||||||||
путем вручения на дому | |||||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | |||||||||||
через кредитную организацию: | |||||||||||
(указывается полное наименование кредитной организации) | |||||||||||
на счет | |||||||||||
(указывается номер счета получателя) | |||||||||||
через иную организацию, осуществляющую доставку пенсии: | |||||||||||
(указывается наименование организации, осуществляющей доставку пенсии) | |||||||||||
путем вручения в кассе организации | |||||||||||
путем вручения на дому | |||||||||||
(указывается адрес, по которому должна доставляться пенсия) | |||||||||||
5. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст.3699; 2019, N 14, ст.1462.