Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации государственной услуги по выплате страховых пенсий, накопительной пенсии и пенсий по государственному пенсионному обеспечению (с изменениями на 23 сентября 2020 года)
Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по выплате страховых пенсий,
накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению
Форма
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВОССТАНОВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ
1. | , | |||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | , | |||||||
принадлежность к гражданству | , | |||||||
(указывается гражданство) | ||||||||
проживающий(ая) в Российской Федерации: | ||||||||
адрес места жительства | ||||||||
, | ||||||||
адрес места пребывания | ||||||||
, | ||||||||
адрес места фактического проживания | ||||||||
, | ||||||||
номер телефона | , | |||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность | ||||
Серия, номер | Дата выдачи | |||
Кем выдан | ||||
Дата рождения | ||||
Место рождения | ||||
Срок действия документа (при наличии) | ||||
2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть):
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя) | |||||||||||
адрес места жительства | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места пребывания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места фактического проживания | |||||||||||
, | |||||||||||
адрес места нахождения организации | |||||||||||
, | |||||||||||
номер телефона | |||||||||||
Наименование документа, удостоверяющего личность представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия документа (при наличии) | |||||||||||
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя | |||||||||||
Серия, номер | Дата выдачи | ||||||||||
Кем выдан | |||||||||||
Срок действия полномочий | |||||||||||
3. Прошу восстановить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах): | ||
страховой пенсии по старости, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по инвалидности, фиксированной выплаты к указанной страховой пенсии; | ||
страховой пенсии по случаю потери кормильца, фиксированной выплаты к указанной страховой | ||
пенсии; | ||
страховой пенсии по старости; | ||
доли страховой пенсии по старости; | ||
накопительной пенсии; | ||
пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению; | ||
пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению; | ||
социальной пенсии по старости; | ||
социальной пенсии по инвалидности; | ||
социальной пенсии по случаю потери кормильца; | ||
пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. N 1032-1 | ||
пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 | ||
(дополнительный выбор) (указывается гражданином) | ||
________________
Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 18, ст.566; Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 51, ст.7858.
Ведомости Съезда народных депутатов РСФСР и Верховного Совета РСФСР, 1991, N 21, ст.699; Собрание законодательства Российской Федерации, 2018, N 53, ст.8461.
4. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1-3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ, части 1-5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи");
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. N 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ;