(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) |
Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. Статус | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Дата рождения | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Серия и номер сертификата | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Сертификат выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Адрес места жительства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Утратил силу | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Сведения о представителе | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Документ, удостоверяющий личность представителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(наименование, номер документа, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
а) улучшение жилищных условий | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением (приложениями) | к настоящему заявлению; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер приложения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
образования ребенком (детьми) расходов: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением | к настоящему заявлению; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер приложения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в) формирование накопительной пенсии в размере | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
и интеграции в общество детей-инвалидов | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать вид расходов) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в размере | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
(сумма прописью) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в соответствии с приложением | к настоящему заявлению. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер приложения) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Настоящим заявлением подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на дополнительные меры государственной поддержки, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
своего ребенка (детей) | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
; | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать - не принималось (принималось) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
поддержки, | ; | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать - не принималось (принималось) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
право на дополнительные меры государственной поддержки, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать - не принималось (принималось) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 12 декабря 2007 г. N 862, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2016 г. N 380, ознакомлен(а). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
проинформирована(ан). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(предупрежден). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
К заявлению прилагаю следующие документы: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать нужное): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
меня лично | моего представителя | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
путем передачи текстовых сообщений (указать нужное): | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на адрес электронной почты | , | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать адрес электронной почты) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
на абонентский номер устройства | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
подвижной радиотелефонной связи | . | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(указать абонентский номер, кодовое слово) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Данные, указанные в заявлении, | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
соответствуют представленным документам | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись специалиста) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы гражданки (гражданина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(линия отреза) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление (извещение) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(гражданина) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
зарегистрированы | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(регистрационный номер заявления) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Принял | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста) | (расшифровка подписи) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.19). Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст.6374; 2009, N 3, ст.417; N 50, ст.6102; 2010, N 49, ст.6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст.1559; 2014, N 14, ст.1627; N 19, ст.2435; N 44, ст.6059; 2015, N 6, ст.960; N 29, ст.4491; N 38, ст.5280; 2017, N 11, ст.1570; N 23, ст.3326; 2018, N 24, ст.3521; 2019, N 23, ст.2932. Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст.6622; 2011, N 47, ст.6658; 2012, N 18, ст.2236; 2014, N 29, ст.4152; 2017, N 11, ст.1570; 2018, N 3, ст.549. Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000. Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст.2828; 2017, N 11, ст.1570. Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении. |