Действующий

Об утверждении Административного регламента предоставления Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами государственной услуги по рассмотрению заявления о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала (с изменениями на 11 января 2021 года)

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации и его
территориальными органами государственной услуги
по рассмотрению заявления о распоряжении средствами
(частью средств) материнского (семейного) капитала
(В редакции,
введенной в действие
с 1 мая 2020 года
постановлением Правления ПФР
 от 7 апреля 2020 года N 232п
. -
См. предыдущую редакцию)
(с изменениями на 11 января 2021 года)



Форма


(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

     

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)

1. Статус

(мать, отец (возникновение права при прекращении права у матери/мужчина - единственный усыновитель), ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

4. Серия и номер сертификата

5. Сертификат выдан

(кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства, места пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность), фактического проживания, контактный телефон)

8. Утратил силу

9. Сведения о представителе

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя

(наименование, номер документа, кем и когда выдан)

     Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного) капитала на:

а) улучшение жилищных условий

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением (приложениями)

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением

образования ребенком (детьми) расходов:

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению;

(номер приложения)

в) формирование накопительной пенсии в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

г) компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов

(указать вид расходов)

в размере

руб.

коп.

(сумма прописью)

в соответствии с приложением

к настоящему заявлению.

(номер приложения)

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности и повлекших за собой лишение или ограничение родительских прав в отношении ребенка (детей), в отношении

своего ребенка (детей)

;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых)

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

;

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением

 (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной

поддержки,

;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло

право на дополнительные меры государственной поддержки,

.

(указать - не принималось (принималось)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от 12 декабря 2007 г. N 862, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных, связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации

от 24 декабря 2007 г. N 926, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами отказа от направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на формирование накопительной пенсии, утвержденными приказом Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации от 11 марта 2016 г. N 100н, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

С Правилами направления средств (части средств) материнского (семейного) капитала на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 апреля

2016 г. N 380, ознакомлен(а).

(подпись заявителя)

Об обязанности оформления жилого помещения, приобретенного (построенного, реконструированного) с использованием средств материнского (семейного) капитала, в общую собственность владельца государственного сертификата, его супруга (супруги), детей (в том числе первого, второго и последующих детей) с определением размера долей по соглашению

проинформирована(ан).

(подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала, предупреждена

(предупрежден).

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

(дата)

(подпись заявителя)

     О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу проинформировать

(указать нужное):

меня лично

 моего представителя

путем передачи текстовых сообщений (указать нужное):

 на адрес электронной почты

,

(указать адрес электронной почты)

на абонентский номер устройства

подвижной радиотелефонной связи

.

(указать абонентский номер, кодовое слово)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

(линия отреза)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала и документы гражданки

(гражданина)

зарегистрированы

(регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

________________

Для женщин, указанных в пунктах 1 и 2 части 1 статьи 3 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.19).

Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 51, ст.6374; 2009, N 3, ст.417; N 50, ст.6102; 2010, N 49, ст.6516; 2012, N 1, N 164; 2013, N 13, ст.1559; 2014, N 14, ст.1627; N 19, ст.2435; N 44, ст.6059; 2015, N 6, ст.960; N 29, ст.4491; N 38, ст.5280; 2017, N 11, ст.1570; N 23, ст.3326; 2018, N 24, ст.3521; 2019, N 23, ст.2932.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 53, ст.6622; 2011, N 47, ст.6658; 2012, N 18, ст.2236; 2014, N 29, ст.4152; 2017, N 11, ст.1570; 2018, N 3, ст.549.

Зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 42000.

Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 20, ст.2828; 2017, N 11, ст.1570.

Указывается кодовое слово, поименованное в последнем заявлении.