Сведения
к заявлению о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала при направлении средств (части средств) материнского (семейного) капитала на компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов
1. Фамилия, имя и отчество (при наличии) получателя | |||||||||||||||||||||||||||||
2. Банк получателя | |||||||||||||||||||||||||||||
ИНН банка | |||||||||||||||||||||||||||||
БИК банка | |||||||||||||||||||||||||||||
КПП банка | |||||||||||||||||||||||||||||
Корреспондентский счет банка | |||||||||||||||||||||||||||||
3. Номер банковского счета заявителя | |||||||||||||||||||||||||||||
4. Сумма к перечислению | руб. | коп. | |||||||||||||||||||||||||||
5. Документы, подтверждающие приобретение товара (услуги), предназначенного для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов (нужное подчеркнуть и указать): договор купли-продажи товара или договор возмездного оказания услуг | |||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | N | ; | |||||||||||||||||||||||
товарный или кассовый чеки; | |||||||||||||||||||||||||||||
иные документы, подтверждающие оплату товаров, предназначенных для социальной адаптации и | |||||||||||||||||||||||||||||
интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием их стоимости | |||||||||||||||||||||||||||||
(наименование иного документа) | |||||||||||||||||||||||||||||
руб. | коп. | ||||||||||||||||||||||||||||
(стоимость товара) | |||||||||||||||||||||||||||||
6. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации (ИПРА) ребенка-инвалида | |||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | N | ||||||||||||||||||||||||
наименование товара, услуги | |||||||||||||||||||||||||||||
7. Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, | |||||||||||||||||||||||||||||
разработавшего ИПРА ребенка-инвалида | |||||||||||||||||||||||||||||
8. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка-инвалида | |||||||||||||||||||||||||||||
дата рождения: день | месяц | год | |||||||||||||||||||||||||||
СНИЛС ребенка-инвалида | |||||||||||||||||||||||||||||
9. Акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара | |||||||||||||||||||||||||||||
от | " | " | 20 | г. | N | ||||||||||||||||||||||||
10. Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере социального обслуживания, составившего акт проверки наличия приобретенного для ребенка-инвалида товара | |||||||||||||||||||||||||||||
(дата) | (подпись заявителя) | (ФИО заявителя) | |||||||||||||||||||||||||||