Об утверждении формы сведений о результатах проведенной медико-социальной экспертизы

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина

2. Дата освидетельствования (день, месяц, год):

"

"

г.

3. Акт медико-социальной экспертизы гражданина N

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

4.1. основное заболевание:

4.2. код основного заболевания по МКБ:

4.3. осложнения основного заболевания:

4.4. сопутствующие заболевания:

4.5. коды сопутствующих заболеваний по МКБ:

4.6. осложнения сопутствующих заболеваний:

________________

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра (далее - МКБ).

Виды стойких
нарушений
функций организма
человека

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека

5.1. нарушение

5.1.1.

5.1.2.

5.1.3.

5.1.4.

психических

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.2. нарушение

5.2.1.

5.2.2.

5.2.3.

5.2.4.

языковых и речевых

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.3. нарушение

5.3.1.

5.3.2.

5.3.3.

5.3.4.

сенсорных

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функций

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.4. нарушение

5.4.1.

5.4.2.

5.4.3.

5.4.4.

нейромышечных,

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

скелетных и

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

связанных с

%

%

%

%

движением

(статодина-
мических) функций

5.5. нарушение

5.5.1.

5.5.2.

5.5.3.

5.5.4.

функций сердечно-

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

сосудистой системы

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.6. нарушение

5.6.1.

5.6.2.

5.6.3.

5.6.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

дыхательной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.7. нарушение

5.7.1.

5.7.2.

5.7.3.

5.7.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

пищеварительной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.8. нарушение

5.8.1.

5.8.2.

5.8.3.

5.8.4.

функций

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

эндокринной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

и метаболизма

5.9. нарушение

5.9.1.

5.9.2.

5.9.3.

5.9.4.

функций системы

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

крови и иммунной

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

системы

%

%

%

%

5.10. нарушение

5.10.1.

5.10.2.

5.10.3.

5.10.4.

мочевыделительной

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

функции

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

%

%

%

%

5.11. нарушение

5.11.1.

5.11.2.

5.11.3.

5.11.4.

функций кожи и

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

связанных с ней

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

систем

%

%

%

%

5.12. нарушения,

5.12.1.

5.12.2.

5.12.3.

5.12.4.

обусловленные

незначительные

умеренные

выраженные

значительно выраженные

физическим

нарушения

нарушения

нарушения

нарушения

внешним уродством

%

%

%

%

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности человека и степень их выраженности:

способность к самообслуживанию (степень)

способность к передвижению (степень)

способность
к общению
(степень)

способность
к ориентации
(степень)

способность
к обучению
(степень)

способность к контролю
за своим поведением
(степень)

способность к трудовой
деятельности (степень)

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

7.1. установлена инвалидность:

первая группа,

вторая группа,

третья группа,

 категория "ребенок-инвалид",

инвалидность не установлена;

7.2. причина инвалидности:

;

7.3. дополнительная запись к причине инвалидности:

7.3.1.

по зрению; 7.3.2.

вследствие поствакцинального осложнения;

7.4. инвалидность установлена на срок:

"

"

;

7.5. дата очередного проведения медико-социальной экспертизы:

"

"

;

7.6. установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:

%;

7.7. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок:

;

7.8.

 разработана индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-

инвалида);

7.9.

разработана программа реабилитации лица, пострадавшего в результате несчастного

случая на производстве и профессионального заболевания.

8. Причина отказа в установлении инвалидности:

Дата

"

"

20

г.

Руководитель/уполномоченное должностное лицо бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы

(подпись)

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.