Начальнику Управления труда и социального партнерства Комитета по труду и занятости населения Санкт-Петербурга

от

(полное наименование заявителя (для юридических лиц)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя (для физических лиц)

(адрес)

(электронная почта; контактные телефоны (при наличии)

Заявление о проведении государственной экспертизы условий труда

     Прошу провести государственную экспертизу условий труда в целях оценки

(указывается наименование объекта государственной экспертизы условий труда: качество проведения специальной оценки условий труда; правильность предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными условиями труда; фактические условия труда работников)

в отношении:

(указывается индивидуальный номер рабочего места, наименование профессии (должности) работника (работников), занятого на данном рабочем месте, с указанием структурного подразделения работодателя (при наличии), полного наименования, местонахождения работодателя, в отношении условий труда которого должна проводиться государственная экспертиза условий труда; делается запись о том, что указанные в заявлении рабочие места расположены на территории Санкт-Петербурга)

     1. Сведения о ранее проведенных государственных экспертизах условий труда:

(заполняется при наличии; в случае заполнения указываются наименование органа государственной экспертизы, дата и номер соответствующего заключения органа государственной экспертизы)

     2. Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда:

(заполняется в случае если объектом проведения экспертизы является оценка качества проведения специальной оценки условий труда в соответствии с абзацем 3 пункта 2.11 настоящего Административного регламента; в случае заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена в соответствии с действующим ежегодно утверждаемым нормативным правовым актом Комитета об установлении размера платы за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

     3. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда:

(заполняется в случае, если объектом государственной экспертизы условий труда является оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае заполнения указывается полное наименование, местонахождение организации, номер в реестре организаций, проводящих специальную оценку условий труда или реестре аккредитованных организаций, оказывающих услуги в области охраны труда)

     4. Перечень представленных на экспертизу документов:

Заявитель

(подпись)

(расшифровка подписи)

(дата)