О внесении изменений в постановления Правительства Москвы от 13 ноября 2012 г. N 636-ПП и от 15 мая 2012 г. N 199-ПП
Приложение 1
к постановлению Правительства Москвы
от 10 апреля 2018 года N 283-ПП
Внесение изменения в приложение 24 к постановлению Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП
Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги города Москвы "Выдача
разрешения на использование
земель или земельных участков,
находящихся в собственности
города Москвы, земель
или земельных участков,
государственная собственность
на которые не разграничена"
Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | ||||||||
Юридическое лицо/ индивидуальный предприниматель | |||||||||
В службу "одного окна" | |||||||||
Департамента городского | |||||||||
(полное наименование) | имущества города Москвы | ||||||||
(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(Реквизиты доверенности) | |||||||||
(Почтовый адрес) | |||||||||
(ОГРН, ОГРНИП) | |||||||||
(ИНН) | |||||||||
(Телефон) | |||||||||
(Электронная почта) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(Реквизиты доверенности) | |||||||||
(Почтовый адрес) | |||||||||
(Телефон) | |||||||||
(Электронная почта) | |||||||||
Физическое лицо: | |||||||||
(Ф.И.О.) | |||||||||
(Почтовый адрес) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
{кем, когда выдан) | |||||||||
(Ф.И.О. представителя) | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя: | |||||||||
(вид документа, серия, номер) | |||||||||
(кем, когда выдан) | |||||||||
(реквизиты доверенности) | |||||||||
(Почтовый адрес) | |||||||||
(Телефон) | |||||||||
(Электронная почта) | |||||||||
ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ) | |||||||||
Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на использование земель или земельных участков, находящихся в собственности города Москвы, земель или земельных участков, государственная собственность на которые не разграничена" в отношении объекта по адресу: | |||||||||
____________________, кадастровый номер земельного участка (при наличии): ___:___:_______:____. | |||||||||
Вид объекта | . | ||||||||
Параметры и характеристика объекта _______________________________________ (указывается в соответствии с пунктом 1 постановления Правительства Москвы от 27 августа 2012 г. N 432-ПП "О перечне случаев, при которых получение разрешения на строительство не требуется"). | |||||||||
Срок использования земель или земельного участка | . | ||||||||
Дополнительная информация | . | ||||||||
Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. | |||||||||
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, - оператору персональных данных ________________________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: __________________________________. | |||||||||
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен. Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ________________________________ (почтовый адрес), ________________________________ (телефон), ________________________________ (адрес электронной почты). | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
Запрос принят: | |||||||||
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса | |||||||||
Подпись | |||||||||
(расшифровка подписи) | |||||||||
Дата | |||||||||
________________ | |||||||||