(наименование субъекта Российской Федерации)

1. Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица:

.

2. Адрес места нахождения юридического лица:

.

3. Мощность подразделений, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях детскому

населению (плановое/фактическое число посещений в смену):

.

4. Численность обслуживаемого прикрепленного детского населения (человек):

.

5. Число педиатрических участков, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

.

N

п/п

Адрес мест осуществления

Перечень видов выполняемых

Наименование должности

Число должностей

При отсутствии (из графы 6) -

медицинской деятельности (с указанием почтового индекса)

работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по:

(специальности)

штат-

ных

заня-

тых

планируемый срок укомплектования кадрами (месяц, год)

1

2

3

4

5

6

7

1

N

Наименование

Число

из них

Фактическое число

п/п

медицинских изделий

аппаратов и оборудования всего

действующих

со сроком эксплуатации свыше 7 лет

исследований на 1 ед. в 2017 году (из гр.4)

1

2

3

4

5

6

1. Оснащение аппаратурой и оборудованием для лучевой диагностики

1

2. Оснащение аппаратурой и оборудованием лаборатории

1

3. Оснащение аппаратурой и оборудованием эндоскопических отделений (кабинетов)

1

4. Оснащение аппаратурой и оборудованием функциональной диагностики

1

5. Оснащение аппаратурой и оборудованием офтальмологических отделений (кабинетов)

1

N п/п

Наименование медицинских изделий

Код вида Номенклатурной классификации медицинских изделий по видам, утвержденной приказом Минздрава России от 06.06.2012 N 4н

Наименование вида медицинского изделия в соответствии с Номенклатурной классификацией медицинских изделий по видам, утвержденной приказом Минздрава России от 06.06.2012 N 4н

Число аппаратов и оборудо-

вания

Планиру-

емый срок ввода в эксплуа-

тацию (месяц, год)

Целевое число исследо-

ваний на 1 ед. в год (из гр.5)

1

2

3

4

5

6

7

1

N

п/п

Наименование

Имеется (да/нет)

При отсутствии - планируемый срок организации (месяц, год)

1

2

3

4

1

Крытая колясочная

2

Отдельный вход для больных детей

3

Наличие подъемника/пандуса

4

Наличие кнопки вызова для маломобильных пациентов

5

Оснащение входа автоматическими дверями

6

Открытая регистратура

7

Электронное табло с расписанием приема врачей-педиатров, врачей-специалистов, работы диагностических, лабораторных и лечебных подразделений медицинской организации

8

Наглядная информация в холлах медицинской организации о территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, о правах детей, включая детей-инвалидов, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей, при оказании медицинской помощи, санаторно-курортном лечении, реабилитации и лекарственном обеспечении; лицензии медицинской организации, наглядные информационные материалы по вопросам охраны здоровья детей

9

Наличие инфомата

10

Наличие колл-центра

11

Наличие централизованного колл-центра

12

Игровая зона для детей

13

Зоны/комнаты для кормления грудных детей и детей раннего возраста

14

Кабинет неотложной помощи детям

15

Система навигации в доступной и наглядной форме

16

Кабинет выдачи справок и направлений

17

Зоны комфортного пребывания в холлах (оснащенные мягкой мебелью, пеленальными столами, кулерами с холодной водой)

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья

(подпись)

(И.О. Фамилия)

М.П.