О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 9 июля 2014 г. N 391-ПП

Сведения о заявителе:

Руководителю Департамента

для юридических лиц

региональной безопасности

и противодействия коррупции

(полное наименование с указанием

города Москвы

организационно-правовой формы, ОГРН, ИНН)

(Ф.И.О. должностного лица)

(место нахождения)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

для физических лиц

(Ф.И.О., СНИЛС; для индивидуального предпринимателя - ОГРНИП)

(место жительства)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа)

(серия, номер)

(кем, когда выдан)

Контактная информация:

номер телефона

адрес электронной почты

ЗАПРОС

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над Москвой, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах Москвы площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации".

     Виды деятельности:

авиационные работы

(авиационно-химические работы, воздушные съемки,

лесоавиационные работы, строительно-монтажные и погрузочно-разгрузочные работы,

.

работы с целью оказания медицинской помощи), парашютные прыжки, демонстрационные полеты воздушных судов, полеты беспилотных летательных аппаратов, подъемы привязных аэростатов над Москвой, посадка (взлет) на расположенные в границах Москвы площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Дата, время, место (адрес) начала и окончания, высота и длительность проведения авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над Москвой; дата, время, место (адрес) посадки (взлета) на расположенные в границах Москвы площадки, сведения о которых не

опубликованы в документах аэронавигационной информации над Москвой:

.

     Вид, тип (наименование) воздушного судна, его принадлежность, государственный и

регистрационный знаки, серийный (идентификационный) номер:

.

     Информация о шумовых характеристиках каждого экземпляра (единичного экземпляра)

воздушных судов, использование которых предусматривается:

.

     Количество установленных двигателей на воздушном судне:

.

Воздушное судно _________________ имеет свидетельство о государственной регистрации и действующий сертификат летной годности.

     Сведения о номерном учете воздушного судна (для привязных аэростатов):

.

     Летный экипаж:

имеет действующие

(Ф.И.О., должности)

свидетельства авиационного персонала, подготовлен и имеет допуск к выполнению полетов над Москвой в Московской зоне Единой системы организации воздушного движения.

     Свидетельство о регистрации воздушного судна:

N ___________ выдано "_____"________________ 20___ г.

(кем выдано)

     Сертификат (свидетельство) эксплуатанта:

N ___________ выдан "_____"________________ 20___ г.

(кем выдан)

     Сертификат летной годности воздушного судна:

N ___________ выдан "_____"________________ 20___ г.

(кем выдан)

     Свидетельства членов экипажа воздушного судна:

N ___________ выдано "_____"________________ 20___ г.

(кем выдано, кому выдано)

     Аэродром вылета и маршруты полетов:

.

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

.

(вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

     Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления государственной

услуги, прошу:

.

(вручить лично, направить по месту фактического проживания (указывается адрес), направить на адрес юридического лица (указывается адрес)

Приложение: документы, необходимые для предоставления государственной услуги, указанные в пункте 2.5.1.1 Административного регламента предоставления государственной услуги города Москвы "Выдача разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных летательных аппаратов, подъемов привязных аэростатов над Москвой, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах Москвы площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации".

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Запрос принят:

(подпись)

(расшифровка подписи, Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса)