О Порядке подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации (утратило силу на основании постановления ЦИК России от 06.06.2018 N 161/1316-7)

Место для наклеивания специального знака (марки)

МП

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с пунктом 16 статьи 64 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей, участников референдума на выборах, референдуме ___________________________________________ по вопросу (вопросам) ______________________________________________________________ "_____" _______________ _______ года

по месту нахождения на избирательном участке, участке референдума N

(адрес помещения для голосования УИК по месту нахождения
(ВНИМАНИЕ: адрес помещения для голосования может быть изменен)

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Адрес места жительства (в соответствии с паспортом гражданина Российской Федерации)

(наименование субъекта Российской Федерации)

(муниципальный район)

(населенный пункт)

(улица (микрорайон)

(дом)

(корпус (строение, владение)

(квартира (комната)

Паспорт гражданина Российской Федерации

серия

номер

(в период замены паспорта -

временное удостоверение личности)

N избирательного участка, участка референдума по месту жительства

Подтверждаю, что не имею возможности принять участие в голосовании по месту жительства, а также не имел(а) возможности подать и не подавал(а) за 45-5 дней до дня голосования заявление о включении в список избирателей, участников референдума по месту нахождения.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

(число)

(месяц)

(год)

(подпись)

(фамилия, инициалы члена УИК)

(подпись)

Заявление изымается у избирателя, участника референдума по предъявлении его в день голосования.

Заявление без наклеенного специального знака (марки), части марки и печати УИК недействительно.