Лист N_____. Всего листов _____. | ||||
(наименование выборов, референдума субъекта Российской Федерации) | ||||
" | " | года | ||
ЖУРНАЛ |
(наименование (номер) участковой комиссии, территориальной комиссии, многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) |
Информация о заявлении избирателя, участника референдума | Избиратель, участник референдума | Лицо, принявшее заявление | Примечание | ||||
N | дата | время | фамилия, имя, отчество | подпись* | фамилия, инициалы | подпись | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
* Проставляется только при оформлении специального заявления в соответствии с пунктом 2.14 Порядка подачи заявления о включении избирателя, участника референдума в список избирателей, участников референдума по месту нахождения на выборах в органы государственной власти субъекта Российской Федерации, референдуме субъекта Российской Федерации.