О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 13 февраля 2013 г. N 58-ПП

от "___"____________ 20__ г.

N ___________

Департамент культурного наследия города Москвы

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия

Заявитель

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

СНИЛС

-

-

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Контактный телефон

факс

Сайт/электронная почта:

Прошу принять решение о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия (далее - задание):

(наименование объекта культурного наследия регионального значения, выявленного объекта культурного наследия (далее - объект культурного наследия, выявленный объект культурного наследия)

Адрес (место нахождения) объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия:

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия, предполагаемых к проведению:

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

Адрес (место нахождения):

(субъект Российской Федерации)

(населенный пункт)

улица

д.

корп./стр.

офис/кв.

Сведения о документах - основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия, выявленный объект культурного наследия:

Вид права

Вид документа

Кадастровый (или условный) номер

Дата выдачи

Номер государственной регистрации права

Ответственный представитель

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Контактный телефон (включая код населенного пункта)

Адрес электронной почты

Настоящим подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия, выявленного объекта культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или решение об отказе в предоставлении государственной услуги):

выдать лично на руки

направить по почте

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на подачу заявления и документов, необходимых для

предоставления государственной услуги, от имени заявителя

(при подаче заявления представителем заявителя)

на _______ листах

документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на подписание заявления от имени заявителя (при

подаче заявления, подписанного представителем заявителя)

на _______ листах

копии правоустанавливающих документов на объект недвижимости, права на который не зарегистрированы в Едином

государственном реестре недвижимости

на _______ листах

выписка из Единого государственного реестра юридических лиц или Единого государственного реестра индивидуальных

предпринимателей

на _______ листах

выписка из Единого государственного реестра недвижимости

на _______ листах

(должность)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество)

М.П.

Заявление принято:

Фамилия, имя, отчество должностного лица,

уполномоченного на прием заявления

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________

Для юридического лица заполняется на бланке организации и подписывается руководителем.

Для физического лица.

Включая код населенного пункта.

Необходимо при себе иметь документ, удостоверяющий личность, документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя на подачу заявления и документов, необходимых для предоставления государственной услуги, от имени заявителя (при подаче заявления представителем заявителя).

При наличии печати.