МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПИСЬМО

от 29 мая 2014 года N 15-4/10/2-3881

[О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях"]

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.

Т.В.Яковлева

УТВЕРЖДАЮ:

Президент

Российского общества акушеров-

гинекологов академик РАН, профессор

_____________________ В.Н.Серов

"___" ____________________ 2014 г.

Приложение

ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Клинические рекомендации

(Протокол лечения)

     Аннотация

Рекомендации "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" подготовлены на основе современных доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.

Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (Приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы.

Цель данных рекомендаций совершенствование алгоритма ведение пациентов при послеродовом кровотечении.

     Список сокращений:

АД - артериальное давление;

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;

ОЦК - объем циркулирующей крови;

ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;

ПТИ - протромибиновый индекс;

ТЭГ - тромбоэластограмма.

     1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики

Клиническая классификация аушерских кровотечений:

1. Кровотечение во время беременности и в родах

1.1 Предлежание плаценты.

1.2 Преждевременная отслойка плаценты.

2. Кровотечения в послеродовом периоде

2.1 Гипо-атония матки.

2.2 Задержка в полости матки части последа.

2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.

2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.

Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:

О44- Предлежание плаценты:

О44.0- предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;

О44.1- предлежание плаценты с кровотечением.

О45- Преждевременная отслойка плаценты

О45.8- другая преждевременная отслойка плаценты;

О45.9- преждевременная отслойка плаценты неуточненная.

О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках

О46.0- дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;

О46.8- другое дородовое кровотечение;

О46.9- дородовое кровотечение неуточненное.

О67- Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках

О67.0- кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;

О67.8- другие кровотечения во время родов;

О67.9- кровотечение во время родов неуточненное.

О72- Послеродовое кровотечение

О72.0- кровотечение в третьем периоде родов;

О72.1- другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2- позднее или вторичное послеродовое кровотечение.

     Кровотечение при предлежании плаценты

Клинические признаки предлежания плаценты:

Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;

Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;

Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;

Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.

     Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты

Клинические признаки ПОНРП:

Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);

Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;

Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);

Признаки страдания плода;

При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.

     Послеродовое кровотечение

Классификация:

По времени возникновения:

- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;

- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.

По объему кровопотери:

- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;

- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;

- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.

По степени тяжести кровопотери: