ПИСЬМО
от 29 мая 2014 года N 15-4/10/2-3881
[О направлении клинических рекомендаций (протокола лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях"]
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), руководителями амбулаторно-поликлинических подразделений при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Т.В.Яковлева
Президент
Российского общества акушеров-
гинекологов академик РАН, профессор
_____________________ В.Н.Серов
"___" ____________________ 2014 г.
Приложение
ПРОФИЛАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ ПРИ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
(Протокол лечения)
Коллектив авторов: | |
Адамян Лейла Владимировна | заместитель директора ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова" Минздрава России, главный внештатный акушер-гинеколог Минздрава России, академик РАН, профессор, д.м.н. |
Серов Владимир Николаевич | президент Российского общества акушеров-гинекологов, академик РАН, профессор |
Филиппов Олег Семенович | заместитель директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ I МГМУ им.И.М.Сеченова, профессор, д.м.н. |
Кан Наталья Енкыновна | главный врач ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. |
Шмаков Роман Георгиевич | руководитель акушерского физиологического отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. |
Баев Олег Радомирович | руководитель родильного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор |
Тютюнник Виктор Леонидович | руководитель акушерского обсервационного отделения ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. |
Башмакова Надежда Васильевна | директор ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской Федерации, главный внештатный акушер-гинеколог Уральского федерального округа |
Салов Игорь Аркадьевич | заведующий кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО "Саратовский государственный медицинский университет им.В.И.Разумовского", Министерства здравоохранения Российской Федерации профессор |
Мальгина Галина Борисовна | заместитель директора ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. |
Ерофеев Евгений Николаевич | заведующий клиникой ФГБУ "Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества" Министерства здравоохранения Российской Федерации, к.м.н. |
Федорова Татьяна Анатольевна | руководитель отделения гравитационной хирургии крови ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор |
Пырегов Алексей Викторович | руководитель отделения анестезиологии и реанимации ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н. |
Дробинская Алла Николаевна | заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ Новосибирской области "Городская клиническая больница N 1", главный внештатный анестезиолог-реаниматолог родовспоможения МЗНСО, к.м.н |
Артымук Наталья Владимировна | заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор |
Белокриницкая Татьяна Евгеньевна | заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения Российской Федерации, д.м.н., профессор |
Рекомендации "Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях" подготовлены на основе современных доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE.
Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (Приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы.
Цель данных рекомендаций совершенствование алгоритма ведение пациентов при послеродовом кровотечении.
АД - артериальное давление;
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время;
ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание;
ОЦК - объем циркулирующей крови;
ПДФ/Ф - продукты деградации фибрина/фибриногена;
ПТИ - протромибиновый индекс;
ТЭГ - тромбоэластограмма.
1. Классификация, факторы риска и принципы диагностики
Клиническая классификация аушерских кровотечений:
1. Кровотечение во время беременности и в родах
1.1 Предлежание плаценты.
1.2 Преждевременная отслойка плаценты.
2. Кровотечения в послеродовом периоде
2.1 Гипо-атония матки.
2.2 Задержка в полости матки части последа.
2.3 Разрывы мягких тканей родовых путей.
2.4 Врожденные и приобретенные нарушения системы гемостаза.
Классификация акушерских кровотечений по МКБ Х:
О44- Предлежание плаценты:
О44.0- предлежание плаценты, уточненное без кровотечения;
О44.1- предлежание плаценты с кровотечением.
О45- Преждевременная отслойка плаценты
О45.8- другая преждевременная отслойка плаценты;
О45.9- преждевременная отслойка плаценты неуточненная.
О46 - Дородовое кровотечение, не классификационное в других рубриках
О46.0- дородовое кровотечение с нарушением свертываемости крови;
О46.8- другое дородовое кровотечение;
О46.9- дородовое кровотечение неуточненное.
О67- Роды и родоразрешение, осложнившееся кровотечением во время родов, не классифицированное в других рубриках
О67.0- кровотечение во время родов с нарушением свертываемости крови;
О67.8- другие кровотечения во время родов;
О67.9- кровотечение во время родов неуточненное.
О72- Послеродовое кровотечение
О72.0- кровотечение в третьем периоде родов;
О72.1- другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;
О72.2- позднее или вторичное послеродовое кровотечение.
Кровотечение при предлежании плаценты
Клинические признаки предлежания плаценты:
Возможны эпизоды кровотечений без болевого синдрома и повышенного тонуса матки;
Наружное кровотечение алой кровью, визуальный объем кровопотери соответствует состоянию больной;
Высокое расположение предлежащей части плода или неправильное его положение;
Развитие признаков страдания плода, степень дистресса плода соответствует объему наружной кровопотери.
Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты
Клинические признаки ПОНРП:
Абдоминальный болевой синдром (от нерезко выраженных болей в животе до резких, сочетающихся с гипертонусом матки);
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации (локальная или тотальная); при выраженной отслойке плаценты, локализованной по передней стенке матки, характерно локальное выпячивание, асимметрия матки;
Кровотечение возникает чаще в третьем триместре беременности, в первом или во втором периоде родов; кровотечение чаще внутренне, реже наружное или смешанное (объем наружной кровопотери не соответствует тяжести состояния пациентки);
Признаки страдания плода;
При выраженной отслойке клинические проявления сочетанного шока.
Послеродовое кровотечение
Классификация:
По времени возникновения:
- раннее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее в течение 2 часов после родов;
- позднее послеродовое кровотечение - кровотечение, возникшее позже 2 часов после родов.
По объему кровопотери:
- физиологическая кровопотеря - до 10% ОЦК или до 500 мл во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
- патологическая кровопотеря - от 10 до 30% ОЦК более 500 мл во время родов и более 1000 мл во время кесарева сечения;
- массивная кровопотеря - превышающая 30% ОЦК.
По степени тяжести кровопотери:
Компенсация | Легкая | Умеренная | Тяжелая | |
Степень тяжести | I | II | III | IV |
Кровопотеря | 500-1000 ml (10-15%) | 1000-1500 ml (15-25%) | 1500-2000 ml (25-35%) | 2000-3000 ml (35-45%) |
Изменение АД (сист) | нет | умеренное снижение (80-100 мм.рт.ст) | значимое снижение (70-80 мм.рт.ст ) | выраженное снижение (50-70 мм.рт.ст) |
Симптомы | Учащенное сердцебиение, головокружение тахикардия | Слабость, тахикардия, потоотделение | Беспокойство спутанность, бледность, олигурия | Коллапс, анурия, сонливость нарушение дыхания |