Заявление принято:

(дата)

и зарегистрировано под N

Специалист

В администрацию

района

(наименование района)

Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество*)

дата рождения

,

адрес регистрации по месту жительства в

Санкт-Петербурге:

номер телефона

адрес эл. почты

паспорт: серия

N

дата выдачи

кем выдан

адрес эл. почты (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)**

________________

* Отчество указывается при его наличии.

** Гражданин вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).

Заявление о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде ежемесячной денежной выплаты

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 20.05.2016 N 385 "О мерах по реализации главы 14 "Социальная поддержка отдельных категорий граждан" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" прошу назначить/возобновить предоставление (нужное подчеркнуть) ежемесячной денежной выплаты по категории:

лица, проработавшие в тылу в период с 22.06.41 по 09.05.45 не менее шести месяцев,

исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, лица, награжденные орденами или медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны;

ветераны труда;

ветераны военной службы;

граждане, являющиеся в соответствии с действующим федеральным законодательством

получателями пенсий либо достигшие возраста 60 и 55 лет (для мужчин и женщин соответственно), проработавшие в Санкт-Петербурге (Ленинграде) не менее 20 лет и имеющие трудовой стаж (в календарном исчислении) не менее 45 лет для мужчин и 40 лет для женщин, исключая периоды работы, выполняемой осужденными, содержащимися в исправительных учреждениях и тюрьмах;

лица, подвергшиеся политическим репрессиям и впоследствии реабилитированные;

лица, пострадавшие от политических репрессий;

женщины, которым в установленном порядке присвоено почетное звание "Мать-героиня";

женщины, родившие и воспитавшие 10 и более детей;

один из родителей (усыновителей), награжденных орденом "Родительская слава";

граждане, являющиеся в соответствии с действующим федеральным законодательством

получателями пенсий;

граждане, достигшие возраста 60 и 55 лет (для мужчин и женщин соответственно);

граждане, родившиеся в период с 22.06.1928 по 03.09.1945, и перечислять ее

в

.

(наименование кредитной организации. N лицевого счета, номер отделения федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаются:

1. Документ, удостоверяющий личность гражданина, содержащий сведения о возрасте, гражданстве, месте жительства гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены)

.

(реквизиты документа)

2. Документы, содержащие сведения о месте жительства гражданина в Санкт-Петербурге (для граждан, имеющих место жительства в Санкт-Петербурге)

.

(справка о регистрации по месту жительства граждан (форма 9), решение суда об установлении места жительства в Санкт-Петербурге (в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в Санкт-Петербурге).

3. Справка о постановке на учет, выданная Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (в случае обращения граждан без определенного места жительства)

4. Документ, удостоверяющий личность и полномочия представителя гражданина (при подаче документов представителем гражданина)

.

(наименование документа и ею реквизиты)

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

Предупрежден(а) об ответственности за недостоверность и неполные сведения, представленные в администрацию района Санкт-Петербурга.

При возникновении обстоятельств, влекущих изменение сведений (в том числе о смене места жительства, наличии права на получение ежемесячной денежной выплаты по другим основаниям), представленных для предоставления (возобновления) ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в письменном виде в течение 10 рабочих дней сообщить об этом в администрацию района Санкт-Петербурга.

В случае выявления недостоверных сведений и документов, на основании которых необоснованно (излишне) выплачена ежемесячная денежная выплата, обязуюсь в течение 45 дней со дня принятия администрацией района Санкт-Петербурга решения о возврате необоснованно (излишне) выплаченных сумм ежемесячной денежной выплаты возвратить денежные средства.

Мне разъяснено, что если необоснованно (излишне) выплаченные мне суммы ежемесячной денежной выплаты не возвращены в указанный в решении администрации района Санкт-Петербурга срок, администрацией района Санкт-Петербурга будет направлено в суд соответствующее исковое заявление.

Предъявленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации _________________________ района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и

муниципальных услуг" (далее - МФЦ) ___________________________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

.

в электронной форме.

Дата подписи

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

линия отреза

Расписка-уведомление

о принятии заявления о предоставлении (возобновлении) меры социальной поддержки (дополнительной меры социальной поддержки) в виде ежемесячной денежной выплаты и документов

(выдастся заявителю)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(Подпись)

(Расшифровка подписи)