(форма)
N | "____" ____________ 20___ г. |
В территориальный орган Ростехнадзора
Заявление
о переоформлении (выдаче дубликата) свидетельства о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов
1. Сведения о заявителе:
1.1. | Полное наименование юридического лица, или фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя | |
1.2. | Сокращенное наименование юридического лица (при наличии) | |
1.3. | Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |
1.4. | Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) или сведения о внесении записи в государственный реестр аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц (при наличии) | |
1.5. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
Адрес электронной почты (при наличии) | ||
1.6. | Почтовый адрес | |
Телефон | ||
1.7. | Адрес заявителя (адрес в пределах места нахождения юридического лица либо адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя) |
2. Прошу:
2.1. | Переоформить свидетельство (свидетельства) о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов в связи с исправлением допущенных технических опечаток (ошибок) | |
2.2. | Выдать дубликат свидетельства (свидетельств) о регистрации в государственном реестре опасных производственных объектов | |
выданное следующим территориальным органом Ростехнадзора: | ||
дополнительная информация (при наличии) о наименованиях и (или) регистрационных номерах опасных производственных объектов, номерах свидетельств о регистрации опасных производственных объектов | ||
Способ получения: | ||
в регистрирующем органе | ||
почтовым отправлением | ||
в электронной форме | ||
"____" ____________ 20___ г. | ||||
должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) | (подпись) | |||
Место печати (при наличии) |