(дата)

(номер)

Наименование

Сведения

1. Сведения о члене саморегулируемой организации:

1.1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование юридического лица или фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

1.2. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

1.3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) или основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

1.4. Адрес места нахождения юридического лица

1.5. Место фактического осуществления деятельности (только для индивидуального предпринимателя)

2. Сведения о членстве индивидуального предпринимателя или юридического лица в саморегулируемой организации:

2.1. Регистрационный номер члена в реестре членов саморегулируемой организации

2.2. Дата регистрации юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестре членов саморегулируемой организации (число, месяц, год)

2.3. Дата (число, месяц, год) и номер решения о приеме в члены саморегулируемой организации

2.4. Дата вступления в силу решения о приеме в члены саморегулируемой организации (число, месяц, год)

2.5. Дата прекращения членства в саморегулируемой организации (число, месяц, год)

2.6. Основания прекращения членства в саморегулируемой организации

3. Сведения о наличии у члена саморегулируемой организации права выполнения работ:

3.1. Дата, с которой член саморегулируемой организации имеет право выполнять инженерные изыскания, осуществлять подготовку проектной документации, строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, снос объектов капитального строительства по договору подряда на выполнение инженерных изысканий, подготовку проектной документации, по договору строительного подряда, по договору подряда на осуществление сноса (нужное выделить):

в отношении объектов капитального строительства (кроме особо опасных, технически сложных и уникальных объектов, объектов использования атомной энергии)

в отношении особо опасных, технически сложных и уникальных объектов капитального строительства (кроме объектов использования атомной энергии)

в отношении объектов использования атомной энергии

указывается число, месяц, год возникновения права

указывается число, месяц, год возникновения права

указывается число, месяц, год возникновения права

3.2. Сведения об уровне ответственности члена саморегулируемой организации по обязательствам по договору подряда на выполнение инженерных изысканий, подготовку проектной документации, по договору строительного подряда, по договору подряда на осуществление сноса, и стоимости работ по одному договору, в соответствии с которым указанным членом внесен взнос в компенсационный фонд возмещения вреда (нужное выделить):

а) первый

указывается стоимость работ по одному договору в рублях

б) второй

указывается стоимость работ по одному договору в рублях

в) третий

указывается стоимость работ по одному договору в рублях

г) четвертый

указывается стоимость работ по одному договору в рублях

д) пятый**

указывается стоимость работ по одному договору в рублях

е) простой*

в случае если член саморегулируемой организации осуществляет только снос объекта капитального строительства, не связанный со строительством, реконструкцией объекта капитального строительства

* заполняется только для членов саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство

3.3. Сведения об уровне ответственности члена саморегулируемой организации по обязательствам по договору подряда на выполнение инженерных изысканий, подготовку проектной документации, по договору строительного подряда, по договору подряда на осуществление сноса, заключенным с использованием конкурентных способов заключения договоров, и предельному размеру обязательств по таким договорам, в соответствии с которым указанным членом внесен взнос в компенсационный фонд обеспечения договорных обязательств (нужное выделить):

а) первый

указывается предельный размер обязательств по договорам в рублях

б) второй

указывается предельный размер обязательств по договорам в рублях

в) третий

указывается предельный размер обязательств по договорам в рублях

г) четвертый

указывается предельный размер обязательств по договорам в рублях

д) пятый*

указывается предельный размер обязательств по договорам в рублях

* заполняется только для членов саморегулируемых организаций, основанных на членстве лиц, осуществляющих строительство

4. Сведения о приостановлении права выполнять инженерные изыскания, осуществлять подготовку проектной документации, строительство, реконструкцию, капитальный ремонт, снос объектов капитального строительства:

4.1. Дата, с которой приостановлено право выполнения работ (число, месяц, год)

4.2. Срок, на который приостановлено право выполнения работ

________________

* указываются сведения только в отношении действующей меры дисциплинарного воздействия

(должность уполномоченного лица)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

М.П.