Заявление принято: | В администрацию | |||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | ||||||||||||||||
(дата) | от | |||||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | |||||||||||||||
под N _______________ | (указать в скобках фамилию, которая была при рождении) | |||||||||||||||
Специалист __________ | Имя | |||||||||||||||
_____________________ | Отчество* | |||||||||||||||
дата рождения заявителя | ||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | ||||||||||||||||
(СНИЛС) | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | ||||||||||||||||
почтовый индекс | ||||||||||||||||
адрес фактического места проживания: | ||||||||||||||||
почтовый индекс | ||||||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||||||
адрес электронной почты: | ||||||||||||||||
(при наличии) | ||||||||||||||||
Для представителя заявителя: | ||||||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||||||
Имя | ||||||||||||||||
Отчество* | ||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | |||||||||||||||
кем выдан | ||||||||||||||||
дата выдачи | ||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя | ||||||||||||||||
заявителя | ||||||||||||||||
(наименование, номер, кем и когда выдан) | ||||||||||||||||
контактный телефон: | ||||||||||||||||
Заявление об отказе от получения ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет | ||||||||||||||||||||||
Прошу прекратить ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка (далее - ежемесячная выплата), назначенную в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей", Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка. обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" на ребенка | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка) | ||||||||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||||||||
Указывается причина отказа от получения ежемесячной выплаты: | ||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы: | ||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||
Представленные документы после копирования возвращены. | ||||||||||||||||||||||
О результатах прекращения предоставления государственной услуги прошу проинформировать следующим способом (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||
по почте; | ||||||||||||||||||||||
по электронной почте; | ||||||||||||||||||||||
лично в администрации района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||||||||||
лично в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный | ||||||||||||||||||||||
центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ); При подаче заявления в МФЦ уведомление о результате предоставления государственной услуги отображается в "Личном кабинете" на Портале "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге", в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге" на платформе Android и iOS МАИС ЭГУ автоматически. | ||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество* заявителя) | ||||||||||||||||||||||
даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | ||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | |||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||||||||
приняты | ||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||
________________ * Указывается при наличии | ||||||||||||||||||||||