Заявление принято: | В администрацию | ||||||||||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||||||||||
(дата) | от | ||||||||||||||||
и зарегистрировано | Фамилия | ||||||||||||||||
под N _______________ | (указать в скобках фамилию, которая была при рождении) | ||||||||||||||||
Специалист __________ | Имя | ||||||||||||||||
_____________________ | Отчество* | ||||||||||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||||||||||
(СНИЛС) | |||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||
адрес регистрации по месту жительства (пребывания): | |||||||||||||||||
почтовый индекс | |||||||||||||||||
адрес фактического места проживания: | |||||||||||||||||
почтовый индекс | |||||||||||||||||
контактный телефон: | |||||||||||||||||
адрес электронной почты: | |||||||||||||||||
(при наличии) | |||||||||||||||||
Для представителя заявителя: | |||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||
Отчество* | |||||||||||||||||
документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
серия и номер документа: | N | ||||||||||||||||
кем выдан | |||||||||||||||||
дата выдачи | |||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||||||||||||||
заявителя | |||||||||||||||||
(наименование, номер, кем и когда выдан) | |||||||||||||||||
контактный телефон: | |||||||||||||||||
Заявление о назначении (возобновлении) ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка со дня рождения ребенка до достижения ребенком возраста полутора лет | |||
Прошу назначить (возобновить) мне в соответствии с Федеральным законом от 28.12.2017 N 418-ФЗ "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" (далее - Федеральный закон N 418-ФЗ), Приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29.12.2017 N 889н "Об утверждении Порядка осуществления ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка и (или) второго ребенка, обращения за назначением указанных выплат, а также перечня документов (сведений), необходимых для назначения ежемесячных выплат в связи с рождением (усыновлением) первого и (или) второго ребенка" (далее - Приказ N 889н), постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 06.09.2018 N 697 "О мерах по реализации Федерального закона "О ежемесячных выплатах семьям, имеющим детей" ежемесячную выплату в связи с рождением (усыновлением) первого ребенка | |||
(далее - ежемесячная выплата) | |||
(фамилия, имя, отчество*, дата рождения ребенка) | |||
Решение об усыновлении ребенка | |||
отменено (не отменено) | |||
Сведения о наличии факта лишения (не лишения) родительских прав в отношении ребенка (детей) | |||
лишены (не лишены) | |||
Сведения о ребенке, в случае нахождения на полном государственном обеспечении | |||
находится (не находится) | |||
Сведения о браке (расторжении брака) | |||
состою (не состою) | |||
Заявляю, что доход моей семьи за период с _______________ по ___________ составил: | |||
N п/п | Фамилия, имя, отчество* | Дата рождения | Степень родства | Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия; пособия; стипендия и др. доходы, указанные в ст.4 Федерального закона N 418-ФЗ) | Общий размер дохода |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. | |||||
7. | |||||
Итого: |
В случае отсутствия доходов (заполняются следующие графы): | |||||||||||||||||
не работаю с | |||||||||||||||||
(никогда ас работала), учусь (не учусь) | |||||||||||||||||
отец ребенка не работает с | |||||||||||||||||
(никогда не работал), учится (не учится) | |||||||||||||||||
на учете в Центре занятости | |||||||||||||||||
состою (не состою) | |||||||||||||||||
отец ребенка на учете в Центре занятости | |||||||||||||||||
состоит (не состоит) | |||||||||||||||||
индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом | , | ||||||||||||||||
являюсь (не являюсь) | |||||||||||||||||
иную деятельность, подлежащую государственной регистрации и (или) лицензированию | |||||||||||||||||
. | |||||||||||||||||
осуществляю (не осуществляю) | |||||||||||||||||
отец ребенка индивидуальным предпринимателем, адвокатом, нотариусом | |||||||||||||||||
, иную деятельность, подлежащую государственной | |||||||||||||||||
является (не является) | |||||||||||||||||
регистрации и (или) лицензированию | . | ||||||||||||||||
осуществляет (не осуществляет) | |||||||||||||||||
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи алименты, выплачиваемые | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | |||||||||||||||||
на | (фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||
сумму | руб. | коп. | |||||||||||||||
Среднедушевой доход семьи за 12 месяцев составил | руб. | коп. | |||||||||||||||
(заполняется специалистом администрации) | |||||||||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество* | Дата рождения | Степень родства | Адрес места жительства |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. | ||||
7. |
Ежемесячную выплату прошу перечислять | ||||||||||||||||||||||||
(реквизиты счета заявителя, открытого в российской кредитной организации) | ||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Приказом N 889н: | ||||||||||||||||||||||||
1. | ||||||||||||||||||||||||
2. | ||||||||||||||||||||||||
3. | ||||||||||||||||||||||||
4. | ||||||||||||||||||||||||
5. | ||||||||||||||||||||||||
6. | ||||||||||||||||||||||||
7. | ||||||||||||||||||||||||
Представленные документы (кроме документов о доходах) после копирования возвращены. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных документов. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. О результатах предоставления государственной услуги прошу проинформировать следующим способом (нужное отметить): | ||||||||||||||||||||||||
по почте; | ||||||||||||||||||||||||
по электронной почте; | ||||||||||||||||||||||||
лично в администрации района Санкт-Петербурга; | ||||||||||||||||||||||||
лично в Санкт-Петербургском государственном казенном учреждении "Многофункциональный | ||||||||||||||||||||||||
центр предоставления государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ) (в случае подачи заявления в МФЦ); | ||||||||||||||||||||||||
При подаче заявления в МФЦ уведомление о результате предоставления государственной услуги отображается в "Личном кабинете" на Портале "Государственные и муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге", в мобильном приложении "Государственные услуги в Санкт-Петербурге" на платформе Android и iOS МАИС ЭГУ автоматически. Дополнительные сведения: в случае изменения места жительства, изменения обстоятельств, влияющих на выплату ежемесячной выплаты, обязуюсь сообщить в администрацию района Санкт-Петербурга по месту назначения либо в МФЦ либо Единый портал государственных услуг в установленном законодательством порядке. За достоверность сведений несу персональную ответственность. В случае обнаружения переплаты обязуюсь возместить переполученную сумму в полном объеме. | ||||||||||||||||||||||||
Я, | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество заявителя) | ||||||||||||||||||||||||
Уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. Даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах. | ||||||||||||||||||||||||
(подпись, дата) | ||||||||||||||||||||||||
Дата | " | " | 20 | г. | Подпись заявителя | / | / | |||||||||||||||||
(расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||||||
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ||||||||||||||||||||||||
линия отреза | ||||||||||||||||||||||||
Расписка-уведомление | ||||||||||||||||||||||||
Заявление и документы | ||||||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество*) | ||||||||||||||||||||||||
приняты | ||||||||||||||||||||||||
(должность лица, принявшего документы) | (дата) | (зарегистрировано под N) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||||||||||||
________________ * Указывается при наличии | ||||||||||||||||||||||||