"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Оказание бесплатной юридической помощи
министерством труда и социальной
защиты населения Рязанской области"
В министерство труда и социальной защиты
населения Рязанской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Наименование оператора, получающего согласие (осуществляющего обработку) субъекта персональных данных | Министерство труда и социальной защиты населения Рязанской области |
Адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных | г. Рязань, ул. Ленинского Комсомола, д. 7 |
Фамилия, имя, отчество | |
Адрес | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Реквизиты доверенности/иного документа, подтверждающей полномочия представителя: номер, дата выдачи, кем выдана (заполняется представителем субъекта персональных данных) |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", я, в целях размещения информации в единой государственной информационной системе социального обеспечения в соответствии с Федеральным законом от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", даю согласие министерству труда и социальной защиты населения Рязанской области на обработку моих персональных данных, т.е. на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласен на обработку моих персональных данных в объеме, определенном Перечнем персональных данных, подлежащих обработке для предоставления министерством труда и социальной защиты населения Рязанской области государственных услуг, утвержденным министром труда и социальной защиты населения Рязанской области, и необходимом для предоставления государственной услуги "Оказание бесплатной юридической помощи министерством труда и социальной защиты населения Рязанской области".
Данное согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.
В случае отзыва данного согласия обязуюсь представить заявление с указанием причины и даты прекращения действия согласия.
_______________/________________ "__"____________ _____ г.
(подпись) (Ф.И.О.)
ДАТА | Должностное лицо, ответственное за прием документов | ||
должность | подпись | Ф.И.О." | |