__________________________________________________________

                       (наименование органа местного самоуправления

                   городского округа, городского или сельского поселения

                                    Республики Крым)

                 __________________________________________________________

                 __________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                 __________________________________________________________

                 документ, удостоверяющий личность заявителя ______________

                 __________________________________________________________

                 серия __________ номер __________________________________,

                 выдан ________________________ "___" ________________ года

                 __________________________________________________________

                          (адрес регистрации по месту жительства)

                 __________________________________________________________

                 __________________________________________________________

                 контактный телефон _______________________________________

                 Почтовый адрес для направления почтового сообщения

                 (корреспонденции) ________________________________________

                 __________________________________________________________

                 __________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

                 документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

                 __________________________________________________________

                 серия __________ номер __________________________________,

                 выдан ________________________ "___" ________________ года

                 __________________________________________________________

                 контактный телефон _______________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о постановке в очередь и предоставлении земельного участка

       для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного

            хозяйства, садоводства, а также для ведения личного

            подсобного хозяйства в границах населенного пункта

    На основании статей 3 - 6 Закона Республики Крым от 15 января 2015 года

N   66-ЗРК/2015   "О   предоставлении   земельных  участков,  находящихся в

государственной  или  муниципальной  собственности,  и  некоторых  вопросах

земельных  отношений"  (далее  -  Закон)  прошу  поставить меня в очередь и

предоставить земельный участок

___________________________________________________________________________

             (указать - бесплатно в собственность или аренду)

___________________________________________________________________________

        (указать вид разрешенного использования земельного участка:

       для индивидуального жилищного строительства, ведения дачного

     хозяйства, садоводства, для ведения личного подсобного хозяйства

                      в границах населенного пункта)

    Я  обладаю правом на бесплатное предоставление в собственность (аренду)

земельного  участка,  поскольку  в соответствии со статьей 4 Закона (нужное

отметить):

    ┌══‰

    │  │ являюсь ветераном Великой Отечественной войны;

    └══…

    ┌══‰

    │  │ являюсь инвалидом Великой Отечественной войны;

    └══…

    ┌══‰

    │  │ являюсь  ветераном боевых действий;

    └══…

    ┌══‰

    │  │ являюсь инвалидом боевых действий;

    └══…

    ┌══‰

    │  │ являюсь Героем Советского Союза/Героем Российской Федерации/полным

    └══… кавалером ордена Славы;

    ┌══‰

    │  │ являюсь   подвергшимся   политическим   репрессиям   и  подлежащим

    └══… реабилитации либо пострадавшим от политических репрессий;

    ┌══‰

    │  │ являюсь  бывшим  несовершеннолетним  узником  концлагерей,  гетто,

    └══… других  мест   принудительного   содержания,  созданных  фашистами

         и их   союзниками  в   период   Второй   мировой войны, признанным

         инвалидом вследствие общего заболевания, трудового увечья и других

         причин  (за исключением   лиц,   инвалидность   которых  наступила

         вследствие их противоправных действий);

    ┌══‰

    │  │ являюсь инвалидом вследствие чернобыльской катастрофы;

    └══…

    ┌══‰

    │  │ принадлежу  к  числу  лиц,   воспитывающих  трех  и  более   детей

    └══… в возрасте до 18  лет,  включая усыновленных и принятых под  опеку

         (попечительство), а   при  обучении  детей  в  общеобразовательных

         организациях  и  государственных  образовательных  организациях по

         очной форме обучения  на бюджетной основе - до окончания обучения,

         но не более чем до достижения ими возраста 23 лет;

    ┌══‰

    │  │ имею  обеспеченность  общей  площадью  жилого  помещения не  более

    └══… 10  квадратных  метров  в  расчете  на  меня  и каждого  совместно

         проживающего со мной члена моей семьи;

    ┌══‰

    │  │ принадлежу  к  числу  лиц, воспитывающих ребенка-инвалида, включая

    └══… усыновленных и принятых под опеку (попечительство), и соответствую

         следующим условиям (нужное отметить):

    ┌══‰

    │  │ постоянно проживаю на территории _________________________________

    └══…                             (указать соответствующий муниципальный

                                    район, городской округ Республики Крым)

более  пяти  лет,  предшествующих  дате  подачи  заявления о предоставлении

земельного участка;

    ┌══‰

    │  │ я, _______________________________________________________________

    └══…      (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

                несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не  имею(ем)  иного  земельного  участка,  пригодного  для  индивидуального

жилищного  строительства,  ведения  дачного хозяйства, садоводства, а также

для ведения личного подсобного хозяйства в границах населенного пункта, и в

отношении  меня  (нас)  не  принималось решение о предоставлении (передаче)

земельного  участка  для  индивидуального  жилищного строительства, ведения

дачного  хозяйства,  садоводства,  а  также  для ведения личного подсобного

хозяйства  в  границах  населенного  пункта  и  решение,  в  соответствии с

которым  возможно  завершение  оформления  права  на  земельный участок для

индивидуального   жилищного   строительства,   ведения  дачного  хозяйства,

садоводства,  а  также  для ведения личного подсобного хозяйства в границах

населенного пункта, в соответствии с законодательством;

    ┌══‰

    │  │  я, ______________________________________________________________

    └══…       (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

                 несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не  имею(ем)  в  собственности  жилого  помещения, в том числе жилого дома,

либо не использую(ем) жилое помещение на условиях социального найма (данное

условие  не  распространяется  на  льготную  категорию граждан, указанную в

пунктах 10 и 11 статьи 4 Закона);

    ┌══‰

    │  │ я, _______________________________________________________________

    └══…      (указать членов семьи: супруг, мои совместно проживающие

                несовершеннолетние дети и (или) совершеннолетние дети)

не  отчуждал(и) недвижимое имущество (земельный участок, жилое помещение, в

том числе жилой дом).

    Настоящим  подтверждаю  достоверность  указанных  в заявлении сведений,

прилагаемых  к  нему  документов, а также соответствие условиям бесплатного

предоставления земельного участка, установленным статьей 5 Закона.

"___" __________ ___ г.   _________________________________________________

                              (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

____________ час. __________ мин "___" ______________________ _______ г.

 (время и дата принятия заявления заполняются лицом, принявшим заявление)

___________________________________________________________________________

  (должность, фамилия, инициалы лица, принявшего заявление, его подпись)

Настоящим заявлением я, __________________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество)

в  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных персональных

данных, в том числе автоматизированную, а также их распространение.

"___" __________ ___ г. ___________________________________________________

                               (подпись, фамилия и инициалы субъекта

                                      персональных данных)

Приложение к заявлению гражданина _________________________________________

                                                (Ф.И.О.)

___________________________________________________________________________

(перечисляются  копии  документов,  прилагаемые к заявлению, подтверждающие

право  гражданина на получение земельного участка бесплатно в собственность

(аренду),   в   том   числе   при   необходимости:   расписка   супруга   и

совершеннолетних  детей;  документ, удостоверяющий полномочия представителя

физического  лица,  если  с  заявлением обращается представитель заявителя.

Указать  вид документа, на чье имя он выдан, дату его выдачи, серию и номер

- при наличии):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________