┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ФИО беременной _________________________________________________________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════════┤
│Дата рождения: ___________________________ │Контактный тел.: ___________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════════┤
│Адрес проживания: ______________________________________________________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════════════┤
│Район ____________________________________ │Нас. пункт _________________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│Страховая компания _______________________ │N страх. полиса ____________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│Мед. организация: ________________________ │Город: _____________________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┼═════════════════════════════════════════════┤
│ФИО врача: _______________________________ │Конт. тел. врача: __________________________ │
├═══════════════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ ┌‰ ┌‰ ┌‰ │
│АНАМНЕЗ: Этническая группа: └… белая; └… черная: └… азиатка; └… восточная азия; │
│┌‰ │
│└… смешанная │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ ┌‰ │
│Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: └… трисомия 21; └… трисомия 18; │
│ ┌‰ │
│ └… трисомия 13 │
├═════════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌‰ ┌‰ ┌‰ │
│Количество родов: ________ │Курение: └… нет; └… да; └… нет сведений │
├═════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ │ ┌‰ ┌‰ │