│ Данные об обследовании │
│ (заполняются в кабинете пренатальной диагностики) │
├════┬══════════════════════════┬═══════════════════════════════════┬═════════════════════┤
│УЗИ:│Дата: ___________________ │Врач УЗД (ФИО): __________________ │FMF ID: ____________ │
├════┴══════════════════════════┴═════════════┬═════════════════════┴═════════════════════┤
│ ┌‰ ┌‰ │ │
│Многоплодная беременность: └… да; └… нет │Количество плодов: ____________ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ │ ┌‰ │
│Хориальность: └… монохориальная; │Амниальность: └… мононамниальная; │
│ ┌‰ │ ┌‰ │
│ └… дихориальная │ └… диамниальная │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ Плод 1: │ Плод 2: │
├════════════════════┬════════════════════════┼═════════════════════┬═════════════════════┤
│КТР: _________ мм │ЧСС: __________ │КТР: _________ мм │ЧСС: _______ уд./мин.│
│ │уд./мин. │ │ │
├════════════════════┴════════════════════════┼═════════════════════┴═════════════════════┤
│ТВП: _________ мм │ТВП: _________ мм │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│Пульсац. индекс венозного протока: _________ │Пульсац. индекс венозного протока: _______ │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ │ ┌‰ │
│Носовые кости: └… определ-ся (N): │Носовые кости: └… определ-ся (N): │
│ ┌‰ │ ┌‰ │
│ └… аплазия/гипоплазия │ └… аплазия/гипоплазия │
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│ ┌‰ ┌‰ │ ┌‰ ┌‰ │
│Трикуспидальный клапан: └… норма; └… реверс │Трикуспидальный клапан: └… норма; └… реверс│
├═════════════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤