ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА | ||||||||||||||||
НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА/ЗАЙМА МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ "ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ" (МКК ФСРМСП) | ||||||||||||||||
Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области" | ||||||||||||||||
Первое | Повторное | |||||||||||||||
1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе: | ||||||||||||||||
Название продукта (нужное подчеркнуть) | "Приоритетный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс" | |||||||||||||||
Сумма микрозайма/займа, руб. | Срок, мес. | |||||||||||||||
Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса) | ||||||||||||||||
Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник): | ||||||||||||||||
2. Сведения об организации-заемщике: | ||||||||||||||||
Организационно-правовая форма | ООО | ЗАО | ОАО | |||||||||||||
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами: _____________________________________________________________________ | ||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________ КПП ___________________________ | ||||||||||||||||
Дата регистрации: "_____" ___________ _________ года | ||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________ | ||||||||||||||||
3. Адрес организации-заемщика | ||||||||||||||||
Юридический | Фактический | |||||||||||||||
Индекс _______ Город ______________ | Индекс _______ Город _________ | |||||||||||||||
Муниципальный район _____________ | Муниципальный район ________ | |||||||||||||||
Населенный пункт _________________ | Населенный пункт ____________ | |||||||||||||||
Улица ___________________________ | Улица _______________________ | |||||||||||||||
N дома ______, N корпуса ______, N кв. ______ | N дома ______, N корпуса ______, N кв. ______ | |||||||||||||||
Интернет-сайт: | e-mail: | |||||||||||||||
4. Учредители (акционеры, участники) | ||||||||||||||||
N | Наименование организации или Ф.И.О. | Доля в Уставном капитале | Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и гос. органами (да/нет) | |||||||||||||
5. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организаций | ||||||||||||||||
N | Наименование организации | Вид взаимосвязи | Доля УК, % | |||||||||||||
6. Сведения о руководителе организации-заемщика, уполномоченном заключать договор займа и обеспечивающие договоры | ||||||||||||||||
Руководитель организации | ||||||||||||||||
ФИО | ||||||||||||||||
Дата и место рождения | ||||||||||||||||
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения) | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||
Стаж работы в данной компании | ||||||||||||||||
Стаж работы в данной отрасли | ||||||||||||||||
Тел. | , моб. тел. | |||||||||||||||
7. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки) | ||||||||||||||||
ФИО: | ||||||||||||||||
моб. телефон: | ||||||||||||||||
e-mail: | ||||||||||||||||
8. Вид деятельности организации | ||||||||||||||||
N | Вид деятельности | Доля доходов в выручке (%) | Факт. дата начала деятельности | |||||||||||||
Деятельность заемщика подлежит лицензированию | да | нет | ||||||||||||||
Наличие лицензии | да | нет | ||||||||||||||
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.) | да | нет | ||||||||||||||
9. Информация о проекте | ||||||||||||||||
Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается) | ||||||||||||||||
Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных) | ||||||||||||||||
10. Характеристика площадей, занимаемых организацией-заемщиком | ||||||||||||||||
N | Наименование собственника помещения (у кого арендуется) | Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное) | Местонахождение помещения | Площадь, кв. м | Дата окончания аренды | |||||||||||
11. Информация об открытых расчетных счетах | ||||||||||||||||
N | Наименование банка | Номер счета | Дата открытия | Среднемесячные обороты, руб. | ||||||||||||
Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях | ||||||||||||||||
Есть | Нет | |||||||||||||||
12. Кредитная история: ______ (да/нет), если "да", расшифровать за последние три года: | ||||||||||||||||
N | Название банка | Сумма по договору, в руб. | Остаток задолженности на текущую дату, в руб. | Дата получения | Дата погашения кредита | Вид обеспечения (залога) | Указать, были ли просрочки (да/нет) | |||||||||
13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр. | |||||||||||
N | Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств, в руб. | Срок окончания действия обязательства | ||||||||
14. Выданные гарантии, поручительства | |||||||||||
N | За кого | В пользу кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | ||||||
15. Полученные гарантии, поручительства | |||||||||||
N | От кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | |||||||
16. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | |||||||||||
N | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме пр-ва/продаж, % | Торговая наценка, % | ||||||||
17. Основные поставщики: | |||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||
Предоплата / Рассрочка платежей в днях | Нал/Безнал | ||||||||||
18. Основные покупатели/клиенты: | |||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | |||||
Предоплата / Рассрочка платежей в днях | Нал/Безнал | ||||||||||
19. Основные конкуренты: | |||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт) | Вид продукции, товара, работы, услуг | |||||||||
20. Применяемая система налогообложения | |||||||||||
Наименование (УСН 6%; УСН 15%; ОСНО, ЕНВД, ЕСХН): | |||||||||||
21. Прочая информация: | |||||||||||
Численность персонала на конец предыдущего года: ______ чел. | |||||||||||
Численность персонала на дату подачи заявления: ______ чел. | |||||||||||
Средняя заработная плата на одного работающего (должна быть не меньше прожиточного минимума): ________________________________________ руб. | |||||||||||
Размер полученной выручки на конец предыдущего года: ______________ руб. | |||||||||||
Размер налоговых выплат на конец предыдущего года: ________________ руб. | |||||||||||
Размер полученной выручки на дату подачи заявления: ________________ руб. | |||||||||||
Заемщик заявляет и подтверждает: 1) отсутствие в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3 (трех) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, нарушений условий ранее оказанной государственной поддержки, а также заключенных кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга и т.п.; 2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность заемщика - субъекта МСП подлежит лицензированию); 3) отсутствие просроченной задолженности по налогам, сборам и другим обязательствам перед федеральным бюджетом, бюджетом субъекта Российской Федерации, местным бюджетом и внебюджетными фондами; 4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками; 5) неучастие в соглашениях о разделе продукции; 6) учредители, имеющие более 25% в уставном капитале не являются крупными предприятиями, т.е. численность сотрудников не более 250 чел., выручка за год не более 2 млрд. руб; 7) Информация, представленная в заявлении, является достоверной и выражает согласие на ее проверку МКК ФСРМСП и проведение дальнейшего анализа предприятия. | ||
Настоящим Заемщик подтверждает, что - ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа; - полностью отдает себе отчет в том, что, если окажется не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, указанных в договоре, который может быть заключен между МКК ФСРМСП и Заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП имеет право потребовать досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов; - поставлен в известность о том, что уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей может повлечь гражданскую и уголовную ответственность; - в случае принятия отрицательного решения по вопросу заключения договора МКК ФСРМСП не обязан возвращать Заемщику настоящее Заявление; - принятие к рассмотрению настоящего заявления не означает возникновения у МКК ФСРМСП обязательства по предоставлению микрозайма/займа. | ||
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. | ||
В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на запрос МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй. | ||
Согласие дается в целях: | ||
заключения договора займа; | ||
проверки благонадежности; | ||
прочие цели | ||
Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК ФСРМСП их персональных данных, указанных в заявлении, а также им сообщена информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных и о правах данных лиц как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". | |
Срок хранения заявления - 5 лет с даты прекращения отношений с клиентом. | |
Сведения о бенефициарных владельцах - физических лицах, в т.ч. учредителях, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия клиента: | |
Укажите ФИО Бенефициарных владельцев, долю владения (%) или иное основание и заполните анкету физического лица на каждого бенефициарного владельца | |
ФИО | Доля владения (%) |
Сведения о действии к выгоде других лиц: | |||||
Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует | |||||
При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо, в интересах которого действуете, и заполните анкету физического лица на каждого выгодоприобретателя | |||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица | |||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица | |||||
При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ | |||||
Основание действий к выгоде другого лица: | |||||
Агентский договор | Договор доверительного управления | Договор поручения | |||
Договор комиссии | Иное основание | ||||
Реквизиты договора/иного основания | |||||
Организация (представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец или участник) является руководителем или учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность на территории РФ: | |||||
Да | Нет |
Сведения (документы) о финансовом положении: | |||||
Собственная оценка финансового положения: | Стабильное (устойчивое, прибыльное) | ||||
Условное стабильное (стадия развития, смена деятельности, смена собственников) | Нестабильное (убытки) | ||||
Документальное подтверждение финансового положения (за последний отчетный период): | |||||
Копия годовой бухгалтерской отчетности | Копия годовой налоговой декларации | ||||
Копия аудиторского заключения | Копии указанных док-тов предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП | ||||
Сведения об открытых источниках, в которых публикуется фин. отчетность (сайт): | |||||
Сведения о деловой репутации | |||||
Собственная оценка деловой репутации удовлетворительная | неудовлетворительная | ||||
Документальное подтверждение деловой репутации | |||||
Отзывы контрагентов | Отзывы от кредитных организаций | ||||
Наличие системы "Контроля качества" | |||||
Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности: | |||||
Получение прибыли | Реализация общественных проектов | ||||
Другое (пояснить) | |||||
Обязуюсь уведомить МКК ФСРМСП в письменной форме в течение 5 рабочих дней об изменении любых сведений, указанных в данном заявлении. | ||||||||
20 | / | / | ||||||
Дата заполнения Заявления | ФИО и подпись заявителя | |||||||
МП | ||||||||
Принял специалист ФСРМСП "___" ________ 20__ г. | ||||||||
(подпись специалиста МКК ФСРМСП) | ||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||||||||||||||
ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ | ||||||||||||||||
НА ПОЛУЧЕНИЕ МИКРОЗАЙМА/ЗАЙМА МИКРОКРЕДИТНОЙ КОМПАНИИ | ||||||||||||||||
"ФОНД СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МАЛОГО И СРЕДНЕГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА ВО ВЛАДИМИРСКОЙ ОБЛАСТИ" (МКК ФСРМСП) | ||||||||||||||||
Обращение в Микрокредитную компанию "Фонд содействия развитию малого и среднего предпринимательства во Владимирской области" | ||||||||||||||||
Первое | Повторное | |||||||||||||||
1. Информация о запрашиваемом микрозайме/займе: | ||||||||||||||||
Название продукта (нужное подчеркнуть) | "Приоритетный", "Моногород", "Старт", "Основной", "Экспресс" | |||||||||||||||
Сумма микрозайма/займа, руб. | Срок, мес. | |||||||||||||||
Цель установления деловых отношений с МКК ФСРМСП - Назначение микрозайма/займа: (приобретение, ремонт, модернизация основных средств; внедрение новых технологий; развитие научно-технической и инновационной деятельности; приобретение товарно-материальных ценностей; расширение деятельности и/или развитие существующего бизнеса) | ||||||||||||||||
Обеспечение микрозайма/займа (что предоставляете в залог: наименование, собственник): | ||||||||||||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя: | ||||||||||||||||
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | ||||||||||||||||
Дата регистрации: "_____" ___________ _________года | ||||||||||||||||
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | ||||||||||||||||
2. Адрес заемщика | ||||||||||||||||
Юридический (место ведения бизнеса) | Фактический (место ведения бизнеса) | |||||||||||||||
Индекс _______ Город ____________ | Индекс _______ Город ____________ | |||||||||||||||
Муниципальный район ___________ | Муниципальный район ___________ | |||||||||||||||
Населенный пункт _______________ | Населенный пункт _______________ | |||||||||||||||
Улица __________________________ | Улица _________________________ | |||||||||||||||
N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | N дома ____, N корпуса ____, N кв. ____ | |||||||||||||||
Интернет-сайт: | e-mail: | |||||||||||||||
3. Возникали ли конфликты с правоохранительными органами и госорганами | ||||||||||||||||
Да | Нет | |||||||||||||||
4. Наличие связанных компаний в уставном капитале других организаций | ||||||||||||||||
N | Наименование организации | Вид взаимосвязи | Доля УК, % | |||||||||||||
5. Сведения об индивидуальном предпринимателе | ||||||||||||||||
ФИО | ||||||||||||||||
Дата и место рождения | ||||||||||||||||
Паспорт (серия, N, кем и когда выдан, код подразделения) | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: | ||||||||||||||||
Образование | ||||||||||||||||
Стаж работы в данной компании | ||||||||||||||||
Стаж работы в данной отрасли | ||||||||||||||||
Тел. | , моб. тел. | E-mail | ||||||||||||||
6. Контактное лицо Заемщика (по сопровождению сделки) | ||||||||||||||||
ФИО: | ||||||||||||||||
моб. телефон: | ||||||||||||||||
e-mail: | ||||||||||||||||
7. Вид деятельности организации | ||||||||||||||||
N | Вид деятельности | Доля доходов в выручке (%) | Факт. дата начала деятельности | |||||||||||||
Деятельность заемщика подлежит лицензированию | да | нет | ||||||||||||||
Наличие лицензии | да | нет | ||||||||||||||
Торговля подакцизными товарами (алкоголь, табак, топливо и т.п.) | да | нет | ||||||||||||||
8. Информация о проекте | ||||||||||||||||
Краткое описание проекта: (что хотите приобрести и какой результат от этого ожидается) | ||||||||||||||||
Общая стоимость проекта (сколько планируется вложить собственных средств, сколько заемных) | ||||||||||||||||
9. Характеристика площадей, занимаемых ИП для ведения бизнеса | ||||||||||||||||
N | Наименование собственника помещения (у кого арендуется) | Тип объекта (офисные, производственные, складские, иное) | Местонахождение помещения | Площадь, кв. м | Дата окончания аренды | |||||||||||
10. Информация об открытых расчетных счетах ИП | ||||||||||||||||
N | Наименование банка | Номер счета | Дата открытия | Среднемесячные обороты, руб. | ||||||||||||
Сведения о наличии/отсутствии решений о приостановлении операций по счетам в банках и др. финансовых организациях | ||||||||||||||||
Есть | Нет | |||||||||||||||
11. Кредитная история: ______ (да/нет), если "да", расшифровать за последние три года: | ||||||||||||||||
N | Название банка | Сумма по договору, в руб. | Остаток задолженности на текущую дату, в руб. | Дата получения | Дата погашения кредита | Вид обеспечения (залога) | Указать, были ли просрочки (да/нет) | |||||||||
12. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр. | ||||||||||||||||
N | Организация/физическое лицо | Сумма предоставленных средств, в руб. | Срок окончания действия обязательства | |||||||||||||
13. Выданные гарантии, поручительства | ||||||||||||||||
N | За кого | В пользу кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | |||||||||||
14. Полученные гарантии, поручительства | ||||||||||||||||
N | От кого | Сумма | Дата окончания | Обеспечение | ||||||||||||
15. Ассортимент выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг | ||||||||||||||||
N | Вид продукции, товара, работы, услуги | Доля в общем объеме пр-ва/продаж, % | Торговая наценка, % | |||||||||||||
16. Основные поставщики: | ||||||||||||||||
N | Наименование с указанием орг.-правовой формы; местонахождение (населенный пункт, тел.) | Вид продукции/услуг | Доля от объема поставок, % | Срок сотрудничества, мес. | Условия расчетов | Форма расчетов | ||||||||||
Предоплата / Рассрочка платежей в днях | Нал/Безнал | |||||||||||||||