О внесении изменений в постановление департамента развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области от 21.02.2017 N 6

13. Другие заемные средства, привлеченные по договорам займа, лизинга и пр.

N

Организация/физическое лицо

Сумма предоставленных средств, в руб.

Срок окончания действия обязательства

14. Выданные гарантии, поручительства

N

За кого

В пользу кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

15. Полученные гарантии, поручительства

N

От кого

Сумма

Дата окончания

Обеспечение

Заемщик заявляет и подтверждает:

1) отсутствие в течение 36 (тридцати шести) месяцев (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 3 (трех) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, нарушений условий ранее оказанной государственной поддержки, а также заключенных кредитных договоров, договоров займа, договоров лизинга и т.п.;

2) отсутствие в течение двух лет (либо меньшего срока, в зависимости от срока хозяйственной деятельности, но не менее 6 (шести) месяцев), предшествующих дате обращения за получением микрозайма/займа МКК ФСРМСП, фактов применения процедур несостоятельности (банкротства), в том числе наблюдение, финансовое оздоровление, внешнее управление, конкурсное производство, либо санкции в виде аннулирования или приостановления действия лицензии (в случае, если деятельность заемщика - субъекта МСП подлежит лицензированию);

3) отсутствие просроченной задолженности по налогам, сборам и другим обязательствам перед федеральным бюджетом, бюджетом субъекта Российской Федерации, местным бюджетом и внебюджетными фондами;

4) отсутствие просроченной задолженности по зарплате перед сотрудниками;

5) неучастие в соглашениях о разделе продукции;

6) учредители, имеющие более 25% в уставном капитале, не являются крупными предприятиями, т.е. численность сотрудников не более 250 чел., выручка за год не более 2 млрд. руб.;

7) информация, представленная в заявлении, является достоверной и выражает согласие на ее проверку МКК ФСРМСП и проведение дальнейшего анализа предприятия.

Настоящим Заемщик подтверждает, что:

- ознакомлен с основными условиями предоставления микрозайма/займа;

- полностью отдает себе отчет в том, что, если окажется не в состоянии осуществлять платежи или выполнить любое из требований, указанных в договоре, который может быть заключен между МКК ФСРМСП и Заемщиком в будущем, МКК ФСРМСП имеет право потребовать досрочного возврата микрозайма/займа и уплаты начисленных процентов;

- поставлен в известность о том, что уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей может повлечь гражданскую и уголовную ответственность;

- в случае принятия отрицательного решения по вопросу заключения договора МКК ФСРМСП не обязан возвращать Заемщику настоящее Заявление;

- принятие к рассмотрению настоящего заявления не означает возникновения у МКК ФСРМСП обязательства по предоставлению микрозайма/займа.

В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на предоставление МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй.

В соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218-ФЗ "О кредитных историях" заемщик выражает _________________ ("согласие" или "несогласие" - указать собственноручно) на запрос МКК ФСРМСП данных в отношении Заемщика в бюро кредитных историй.

Согласие дается в целях:

заключения договора займа;

проверки благонадежности;

прочие цели

Настоящим Заемщик подтверждает, что им получено согласие всех лиц, указанных в настоящем заявлении и в приложении к нему, на обработку МКК ФСРМСП их персональных данных, указанных в заявлении, а также им сообщена информация о наименовании и адресе МКК ФСРМСП, о цели обработки данных и ее правовых основаниях, о предполагаемых пользователях персональных данных, и о правах данных лиц как субъектов персональных данных, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Срок хранения заявления - 5 лет с даты прекращения отношений с клиентом.

Сведения о бенефициарных владельцах - физических лицах, в т.ч. учредителях, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25% в капитале) клиентом - юридическим лицом либо имеют возможность контролировать действия клиента:

Укажите ФИО бенефициарных владельцев, долю владения (%) или иное основание и заполните анкету физического лица на каждого бенефициарного владельца

ФИО

Доля владения (%)

Сведения о действии к выгоде других лиц:

Настоящим подтверждаю, что при проведении банковских операций действую от своего имени и за свой счет, в планируемых к совершению банковских операциях выгодоприобретатель отсутствует

При наличии выгодоприобретателя отметьте соответствующую ячейку, укажите лицо в интересах которого действуете и заполните анкету физического лица на каждого выгодоприобретателя

При проведении банковских операций и иных сделок действую к выгоде другого лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах иностранного должностного лица

При проведении банковских операций и иных сделок действую в интересах общественных и религиозных организаций, благотворительных фондов, иностранных некоммерческих неправительственных организаций и их филиалов, осуществляющих свою деятельность на территории РФ

Основание действий к выгоде другого лица:

Агентский договор

Договор доверительного управления

Договор поручения

Договор комиссии

Иное основание

Реквизиты договора/иного основания

Организация (представитель, выгодоприобретатель, бенефициарный владелец или участник) является руководителем или учредителем общественной или религиозной организации, благотворительного фонда, иностранной некоммерческой неправительственной организации, ее филиала, осуществляющих свою деятельность не территории РФ:

Да

Нет

Сведения (документы) о финансовом положении:

Собственная оценка финансового положения:

Стабильное (устойчивое, прибыльное)

Условное стабильное (стадия развития, смена деятельности, смена собственников)

Нестабильное (убытки)

Документальное подтверждение финансового положения (за последний отчетный период):

Копия годовой бухгалтерской отчетности

Копия годовой налоговой декларации

Копия аудиторского заключения

Копии указанных док-тов предоставлялись ранее в МКК ФСРМСП

Сведения об открытых источниках, в которых публикуется финотчетность (сайт):

Сведения о деловой репутации:

Собственная оценка деловой репутации удовлетворительная

неудовлетворительная

Документальное подтверждение деловой репутации:

Отзывы контрагентов

Отзывы от кредитных организаций

Наличие системы "Контроля качества"

Сведения о целях финансово-хозяйственной деятельности:

Получение прибыли

Реализация общественных проектов

Другое (пояснить)