Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС и аварии на производственном объединении "Маяк" (с изменениями на 3 октября 2024 года)

Департамент социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа

---------------------------------------------------------------------------

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                          о выдаче удостоверения

1. Фамилия ________________________________________________________________

   Имя ____________________________________________________________________

   Отчество (при наличии) _________________________________________________

2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

3.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

место жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,

квартира ______.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Сведения о заявителе:

5-1. Сведения о реквизитах актовой записи о заключении брака:

серия и номер ________________________________ дата _______________________

наименование органа, составившего запись __________________________________

___________________________________________________________________________