(в ред. приказов Департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа от 25.10.2023 N 165-ОД, от 03.10.2024 N 142-ОД)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Департамент социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа
---------------------------------------------------------------------------
(наименование уполномоченного органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата удостоверения
1. Фамилия ________________________________________________________________
Имя ____________________________________________________________________
Отчество (при наличии) _________________________________________________
2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства
3. Сведения о месте жительства (указываются на основании записи в
документе, удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем
место жительства):
почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт
__________________________________________________________________________,
улица ________________________________, номер дома ________, корпус ______,
квартира ______.
4. Контактный телефон: ___________________________________________________,
адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.
5. Сведения о заявителе:
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Серия и номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан Код подразделения | Место рождения |
6. Сведения об уполномоченном представителе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
сведения о месте жительства (указываются на основании записи в документе,
удостоверяющем личность, или ином документе, подтверждающем место