Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений, рассмотрение документов и принятие решения о включении (отказе включения) граждан в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и направление в МЧС Российской Федерации представления об оформлении и выдаче удостоверения" (с изменениями на 5 июня 2024 года)

Департамент социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа

---------------------------------------------------------------------------

                   (наименование уполномоченного органа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче удостоверения единого образца гражданам, получившим

            суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения

         свыше 5 сЗв (бэр), подвергшимся радиационному воздействию

         вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

1. Фамилия ________________________________________________________________

   Имя ____________________________________________________________________

   Отчество (при наличии) _________________________________________________

2. Сведения о принадлежности к гражданству (нужное подчеркнуть):

гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства

3.   Сведения  о  месте  жительства  (указываются  на  основании  записи  в

документе,  удостоверяющем  личность,  или  ином  документе, подтверждающем

место жительства):

почтовый индекс ______________________, район, город, иной населенный пункт

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________,

улица _______________________, номер дома _______, корпус _______, квартира

_______.

4. Контактный телефон: ___________________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ___________________________________.

5. Сведения о заявителе:

6. Сведения об уполномоченном представителе: