Об утверждении Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью и нуждающимся в лечении методом программного гемодиализа, в виде ежемесячной денежной компенсации стоимости проезда к месту проведения процедуры лечения методом программного гемодиализа и обратно по территории Воронежской области (с изменениями на 29 мая 2020 года)

                            Директору КУВО "УСЗН"

                            _______________________________________________

                              (г. Нововоронежа, Борисоглебского городского

                           округа, района Воронежской области, г. Воронежа)

                            _______________________________________________

                            (Ф.И.О. директора КУВО "УСЗН")

                            ______________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя указывается полностью)

                            зарегистрированного(ой) по адресу:

                            _______________________________________________

                            (индекс, адрес места жительства (пребывания),

                             телефон)

                            _______________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                            _______________________________________________

                            удостоверяющего личность)

                            _______________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа,

                            _______________________________________________

                            подтверждающего полномочия законного

                            представителя)

                                 Заявление

    Прошу назначить мне _____________________ компенсацию стоимости проезда

                              (Ф.И.О.)

    Уведомление о принятом решении прошу направить ________________________

    Средства  на  выплату  компенсации  стоимости проезда прошу перечислять

через:

    1. Структурное подразделение организации почтовой связи _______________

__________________________________________________________________________.