Действующий

Об утверждении Порядка и условий предоставления дополнительной меры социальной поддержки гражданам, страдающим хронической почечной недостаточностью и нуждающимся в лечении методом программного гемодиализа, в виде ежемесячной денежной компенсации стоимости проезда к месту проведения процедуры лечения методом программного гемодиализа и обратно по территории Воронежской области (с изменениями на 29 мая 2020 года)



Приложение
к заявлению



СОГЛАСИЕ
 на обработку и использование персональных данных


Я, _______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных, представителя

                       субъекта персональных данных)

зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность: _______________________

___________________________________________________________________________

   (наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи документа и

                           выдавшем его органе)

в   соответствии  со  статьей  9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  даю согласие на автоматизированную, а также  без

использования  средств  автоматизации  обработку  моих персональных данных,

содержащихся  в заявлении о предоставлении компенсации стоимости проезда, а

именно:

- фамилия, имя, отчество;

- пол;

- день, месяц, год и место рождения;

- документ, удостоверяющий личность, и его реквизиты;

- почтовый индекс, адрес регистрации по месту жительства (месту

пребывания) и адрес фактического проживания;

- телефонный номер (домашний, рабочий, мобильный), адрес электронной

почты;

- иные сведения, указанные в заявлении и в приложенных к нему документах.

    Подтверждаю   свое  согласие  на  осуществление  следующих  действий  с

персональными  данными: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,  использование,  передача

(распространение,  предоставление,  доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление,   уничтожение   персональных   данных,  а  также  иных  действий,