(введено Постановлением Правительства Республики Бурятия от 22.01.2020 N 25)
Форма
Руководителю подразделения РГУ "Центр соцподдержки населения" по _________________________ району _______________________________ (Ф.И.О. руководителя) | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала | |||
1. __________________________________________________________________ (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее - при наличии)) ____________________________________________________________________ (мать, отец, ребенок - указать нужное) | |||
2. Дата рождения _____________________________________________________ | |||
3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________ _____________________________________________________________________ | |||
4. Справка на региональный материнский (семейный) капитал _____________________________________________________________________ (N, дата выдачи) | |||
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________ _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||
6. Адрес места жительства _____________________________________________ _____________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) | |||
7. Сведения о представителе ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) _____________________________________________________________________ (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон) | |||
8. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________ _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||
9. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________ _____________________________________________________________________ (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан) | |||
Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского (семейного) капитала на: | |||
а) улучшение жилищных условий | _________________________________ (указать вид расходов) | ||
в размере ______________ руб. ____ коп. ____________________________________________________________________; (сумма прописью) | |||
б) получение образования ребенком (детьми) и осуществление иных связанных с получением образования ребенком (детьми) расходов: _____________________________________________________________________ (указать вид расходов) в размере ______________ руб. ____ коп. _____________________________________________________________________; (сумма прописью) | |||
в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере __________ руб. ____ коп. _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ (сумма прописью) | |||
Настоящим заявлением подтверждаю: Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)) Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) ________________________________________ _____________________________________________________________________. (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)) Решение об отмене усыновления ребенка (детей), в связи с усыновлением которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________________________ ____________________________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Решение об отобрании ребенка (детей), в связи с рождением (усыновлением) которого (которых) возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________________________________________________. (указать - не принималось (принималось)) Уведомление об удовлетворении или отказе в удовлетворении заявления прошу направить путем направления по почтовому адресу/по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть) _____________________________. Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о распоряжении средствами (частью средств) регионального материнского (семейного) капитала, предупреждена (предупрежден). _________________ (подпись заявителя) | |||
Дата заполнения ____________ | Подпись заявителя ____________ | ||
Дата приема документов | Регистрационный номер | Ф.И.О. специалиста | Подпись специалиста |