(введено Постановлением Правительства Республики Бурятия от 22.01.2020 N 25)
Форма
Руководителю подразделения РГУ "Центр соцподдержки населения" по ____________________ району _____________________________ (Ф.И.О. руководителя) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка | |
Я, __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя или его представителя) Адрес места жительства ________________________________________________ _____________________________________________________________________. (почтовый адрес места жительства или фактического проживания) Номер телефона (при наличии) _____________________________________. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) _____________________________________________________________________. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)) (для родителей (усыновителей): | |
NN п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | Пол | Реквизиты свидетельства о рождении | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство |
Прошу выдать мне справку о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка (нужное подчеркнуть) __________________________________________________________ _____________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка) Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) второго ребенка ранее (не выдавался, выдавался - указать нужное) _____________________________________________________________________. Родительских прав в отношении ребенка (детей) (не лишалась/не лишался, лишалась/лишался - указать нужное) ______________________________________. Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении ребенка (детей) (не совершала (не совершал) - указать нужное) _____________________________________________________________________. Я предупрежден(а) об ответственности за достоверность сообщаемых мной сведений в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. О принятом решении прошу сообщить путем направления по почтовому адресу, по адресу электронной почты (указать): __________________________. | |
Дата заполнения ______________ | Подпись заявителя _______________ |
Дата приема документов | Регистрационный номер | Ф.И.О. специалиста | Подпись специалиста |