О внесении изменений в приказ министерства труда и социальной защиты населения Ставропольского края от 27 марта 2017 г. N 154 "Об обеспечении инвалидов техническими средствами реабилитации, не входящими в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2005 г. N 2347-р"

                                                                      Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            об обеспечении техническими средствами реабилитации

         из регионального перечня технических средств реабилитации,

            не входящих в федеральный перечень реабилитационных

           мероприятий, технических средств реабилитации и услуг,

            предоставляемых инвалиду, утвержденный распоряжением

                     Правительства Российской Федерации

                       от 30 декабря 2005 г. N 2347-р

___________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

    1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства.

            (нужное подчеркнуть)

    2. Адрес места жительства _____________________________________________

                                     (указывается адрес регистрации

                                         по месту жительства)

    3. Сведения о лице, представляющем интересы инвалида:

___________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

                  (адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

                            (контактный телефон)

- - - - - - - - - - - - - - -  (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - - -